文献速递 | 超声引导穿刺注射聚桂醇硬化治疗肾囊肿106例应用分析
临床医药实践
2015年4月第24卷第4期
超声引导穿刺注射聚桂醇硬化治疗肾囊肿106例应用分析
王士琴，陈平
（东海县人民医院，江苏 东海 222300）
摘要：
目的：探讨超声引导下使用聚桂醇硬化治疗肾囊肿的临床意义， 旨进一步提高肾囊肿硬化治疗的效果和应用价值。
方法：应用超声引导对106例( 137个肾囊肿)使用聚桂醇进行肾囊肿的硬化治疗。
结果：106 例肾囊肿患者中，89例(103个囊肿)一次治愈;13例( 27个囊肿)经两次治疗后治愈; 2 例( 4个囊肿) 经第三次治疗治愈; 2例(3个囊肿)拒绝第 3 次治疗，但是3个囊肿已明显缩小。
结论：使用聚桂醇硬化治疗肾囊肿安全有效，可以反复操作。
关键词：
超声; 聚桂醇; 硬化治疗; 肾囊肿
文献编号：
DOI:10.16047/j.cnki.cn14-1300/r.2015.04.031
肾囊肿是肾脏最常见的良性病变，随着超声影像学和介入技术的发展进步，超声引导下的介入治疗已非常成熟，得到了充分的肯定，是时下肾囊肿治疗的首选方法。总结分析我院 2011年6月—2013年12月肾囊肿患者106 例( 共计137个囊肿)，在彩超引导下使用聚桂醇注射液进行硬化治疗，取得了满意疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年6月—2013年12月实施肾囊肿硬化治疗患者106例(共137个囊肿)。男65例，女41例，年龄15～81岁。单侧肾脏单发肾囊肿78例，双侧肾脏单发肾囊肿16例，单侧肾脏多发肾囊肿9例，双侧肾脏多发肾囊肿3例。
1.2 器材和药品
使用美国百胜Mylab50彩色超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，配备专用穿刺引导架，BARD公司的18G PTC穿刺针；陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液( 通用名：聚氧乙烯月桂醇醚，Lauromacrogol Injection)备用。
1.3 术前准备
常规检查出凝血时间、血常规、心电图以及尿常规；禁食8 h 以上; 仔细询问过敏史；最后进行术前谈话及签署知情同意书。
1.4 方法
所有患者均取俯卧位，必要时腹部使用靠背垫高。在穿刺前必须行超声探查双侧肾脏， 以明确肾囊肿的位置、大小及其与肾门大血管、集合系统的关系。要多角度、多方位的检查，确定最佳进针路径， 以避开重要的脏器和大血管为首要原则，并尽量不经过肾脏实质而直接穿刺进入囊肿。对于单侧或双侧多发肾囊肿，通常只选取单侧或双侧最大的肾囊肿进行治疗，其余囊肿在手术 3 个月之后视疗效再行治疗。
常规消毒、铺巾，使用 2% 的利多卡因局麻穿刺点及进针路径，然后在超声实时引导和监视下，使用18G PTC穿刺针进行穿刺，当针尖抵达肾脏包膜时嘱咐患者屏住气，同时快速进针，直至针尖抵达囊肿中心停止，此时嘱咐患者缓慢均匀呼吸。第一步，抽吸囊液，用抽出原液量的2/3或3/4的生理盐水进行囊内冲洗，抽出量与输入量同比。一方面保持囊壁的完整，一方面为安全使用聚桂醇硬化治疗做准备。第二步，当囊液基本抽尽后，对囊液常规进行蛋白试验，囊液蛋白 试验呈阳性者，按抽出囊液量的1/4到1/3注入1%聚桂醇注射液并留置囊内，使药液在囊内保持持久硬化。最后，插入针芯，拔出穿刺针，局部升压包扎。术中观察注入聚桂醇时患者的反应。必须注意的是，每个环节都要避免气泡进入囊内，以免有气泡附着在囊壁上。治疗过程见图1～图4。
拔针后，即可让患者适当小幅度转动身体，使得囊壁与聚桂醇注射液充分接触，否则将导致治疗不彻底，容易复发。留观30min后，如无任何不适才可让患者离开，并嘱咐其定期(第2天、1周、3个月、半年、1年)复查B超。
2 结果
治疗后，通常会出现四种情况。第一，囊肿消失，即完全治愈; 第二，囊肿明显缩小，囊肿最大径较治疗前缩小超过50% ，即疗效显著; 第三，囊肿缩小不明显，囊肿最大径较治疗前缩小不足50% ，即疗效不显著; 第四，囊肿大小无明显改变，即没有疗效。106 例肾囊肿患者中，穿刺治疗后半年至一年复查 B 超。89 例(103个囊肿) 一次治愈; 13 例(27个囊肿) 经二次治疗后治愈，2例( 4个囊肿) 经第三次治疗治愈，2例(3个囊肿)拒绝第三次治疗，但是3个囊肿已经明显缩小，囊肿最大径约为原来的1/3。治愈率为 97.2% ，总有效率为100% 。随着囊肿的逐渐缩小乃至消失，相应的临床症状亦逐渐减轻、消失。所有治愈的病例随访至今，未发现有复发者。
3 讨论
肾囊肿是肾脏最常见的良性病变，当囊肿体积较大时，可以出现腰部不适等临床表现，甚至可以继发高血压、肾积水等并发症。肾囊肿对肾组织的压迫损害，会随囊肿逐渐增大而加重，因此尽早解除压迫对于保护肾功能有积极意义［1］。以往，肾囊肿主要是依靠外科手术进行治疗，其创伤较大，愈合慢，患者所遭受的痛苦也很大。后来使用无水乙醇进行介入治疗，虽然效果不错，但是不良反应及缺点也较多。
为此，我们选择在超声引导下使用聚桂醇介入治疗肾囊肿。聚桂醇作为介入因子，是一种具有表面活性的硬化剂，有固定的亲水、亲油基团，在溶液表面呈定向排列，能使液体表面张力显著下降。通过改变界面的能量分布，聚桂醇能在数秒内使细胞蛋白质析出，从而破坏细胞膜脂质双分子层，导致细胞膜破裂，使囊肿内壁的上皮细胞脱水、凝固、坏死，失去分泌囊液的功能; 同时产生无菌性炎症，进而使纤维组织增生、粘连，最终达到硬化治疗的目的［2，3］。聚桂醇的蛋白固化作用也比较强，在接触内皮细胞1～3 min内可使之固化失去活性，并逐渐发生纤维化［3］。聚桂醇还具有止血的疗效，这主要是由于聚桂醇能损伤血管内皮，促进血栓形成，刺激破裂血管周边组织形成纤维组织保护层，增强血管抵抗力，减缓血流速度，促进血管保护作用，从而达到止血目的。
囊肿性疾病以往较常用的硬化剂是无水乙醇［4］。无水乙醇虽然效果理想，但其不良反应及缺点也较明显: 易致过敏及醉酒反应等; 常与麻醉剂联合使用，降低了浓度，影响了治疗效果; 易产生刺激症状，当误入腹膜腔时可引起剧烈的腹痛，甚至造成休克。因此必须使用小剂量利多卡因麻醉囊肿壁的末梢神经，减轻患者的疼痛感。而聚桂醇本身就是一种局麻剂，有局部镇痛的作用，可以明显减轻患者痛苦和不良反应。因此，在治疗过程中，向囊内注射聚桂醇之前不必注入2% 的利多卡因药液。聚桂醇在囊腔内永久保留，囊肿壁的上皮细胞可以被彻底破坏，避免了囊肿复发。
提高肾囊肿的硬化治疗效果，减少复发、降低并发症，我们有以下几点体会。第一，选择合适的病例，严格把握适应证和禁忌证。第二，术前常规实验室检查患者肾功能和出凝血功能，看其是否正常。第三，抽取囊液的过程中，要实时监视针尖在囊内的位置，缓慢地调整针尖，尽量使其始终处于囊肿的中心。第四，在注射聚桂醇后，嘱咐患者反复翻转身体，使囊壁与聚桂醇充分接触，并且在抽吸、注射过程中要特别小心，避免向囊内注入空气。较大的囊肿多次治疗的间隔时间一般为3～4d为宜; 相距时间太短，不能使疗效达到最佳，间隔太久，又会出现已经破坏的囊壁细胞增生修复，降低疗效。第五，即使在介入治疗结束后，在进针路径上有少量渗血，也不需要特殊处理。
将聚桂醇作为硬化剂，还有以下几个优点: 适用范围更广，对于那些乙醇过敏的患者，我们仍然可以使用聚桂醇进行硬化治疗; 因其本身具有麻醉作用，不必另外使用麻醉剂;万一不慎刺破囊肿，即使发生少量硬化剂渗漏，因其具有较强的止血作用，也不会产生严重的并发症; 良好的起泡性，使得聚桂醇与同等剂量的液体硬化剂比较，治疗病灶面积更大、过敏反应发生率更低、不良反应更少，也不会引起机体发生强烈的刺激反应［5，6］ 。
超声引导下介入治疗肾囊肿与传统的开腹或腹腔镜手术比较，创伤小，痛苦小，费用低，无须住院，且可反复治疗;并且设备简单，操作方便，易于掌握，便于推广。相比于无水乙醇，聚桂醇具有疗效肯定、过敏反应低、无刺激性以及给药剂量小等优点，更容易得到临床医务工作者及患者的认可。 随着超声介入治疗技术的发展和广泛应用，囊内注射聚桂醇硬化治疗肾囊肿已趋成熟，只要严格掌握适应证和禁忌证，规范操作，使用聚桂醇治疗肾囊肿是安全可靠的。但聚桂醇在疾病治疗过程中产生作用的最佳时间、最佳浓度等相关临床应用指标还有待进一步研究。相信随着对聚桂醇的了解和深入研究，其在临床的应用也会愈加成熟［7］。
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