文献速递 | 2种不同三明治夹心法注射组织黏合剂对胃静脉曲张的疗效比较
临床消化病杂志
2017年6月
第29卷第3期第147页
2种不同三明治夹心法注射组织黏合剂对胃静脉曲张的疗效比较
刘醒醒，程文芳
（南京医科大学第一附属医院消化科，江苏南京210029）
摘要：
目的：比较2种不同的三明治夹心法：碘油＋组织黏合剂＋碘油、聚桂醇＋组织黏合剂＋聚桂醇对胃静脉曲张的疗效。
方法：入选胃静脉曲张组织黏合剂治疗患者82例，其中碘油组35例，采用传统组织黏合剂三明治夹心法(碘油＋组织黏合剂＋碘油)治疗；聚桂醇组47例，采用聚桂醇联合组织黏合剂三明治夹心法(聚桂醇＋组织黏合剂＋聚桂醇)治疗，比较2组的止血成功率、组织黏合剂用量、1周静脉曲张消失率(显效率)、并发症的发生率及1年的再出血率。
结果：碘油组、聚桂醇组止血成功率均为100％。聚桂醇组组织黏合剂总量[(1.82±0.73)ml]少于碘油组的组织黏合剂总量[(3.56±1.39)ml]，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。聚桂醇组患者术后显效率、1年再出血率、1年死亡率分别为21.3％、36.2％、21.3％，碘油组分别为17.1％、34.3％、11.4％，2组比较均差异无统计学意义(P＞0.05)；但聚桂醇组的并发症发生率(2.1％)显著低于碘油组(25.7％)，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论：以聚桂醇与以碘油为辅助的三明治夹心法治疗胃静脉曲张的疗效相当，但聚桂醇＋组织黏合剂＋聚桂醇不良反应作用较小，所用黏合剂少，费用低，更值得临床推广应用。
关键词：
胃静脉曲张；组织黏合剂；聚桂醇；碘油
文献编号：
DOI:10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2017.03.06
门脉高压的患者中，大约有20％可出现胃静脉曲张(gastric varices，GV)。虽然GV较食管静脉曲张发生率低，但一旦破裂出血，病情凶险、出血量大，死亡率高，且再出血率高，因此临床上GV出血的治疗及预防对门静脉高压患者预后非常重要[1-2]。GV的治疗包括药物、内镜、介入、手术等。内镜是其重要的方法之一，内镜下的治疗中注射组织黏合剂的疗效最为肯定。由于组织黏合剂凝固速度特快，易致注射针填塞而造成严重后果，为防注射针的填塞，在注射过程中经典使用的方法是碘油＋组织黏合剂＋碘油这种三明治夹心法，但这种方法在应用过程中所用黏合剂的量大，有较严重的并发症，如肺栓塞、脑栓塞[3]。聚桂醇是一种硬化剂，临床上主要用于食管静脉曲张的治疗，能否用作黏合剂的辅剂取代碘油来治疗GV？本研究旨在比较碘油＋组织黏合剂＋碘油与聚桂醇＋组织黏合剂＋聚桂醇对GV的疗效，为治疗GV提供较好的方法。
1 对象与方法
1.1 对象
入选2008－01—2015－06期间接受三明治夹心法组织黏合剂注射治疗的GV患者82例。按治疗方法的不同分为碘油组(35例)、聚桂醇组(47例)，2组患者临床资料比较具有可比性(P＞0.05)，见表1。
1.2 方法
1.2.1 器械材料 康派特组织黏合剂(北京瞬康医用胶有限公司)和碘化油(法国Guerbet公司，每支10ml)，硬化剂为国产聚桂醇注射液(陕西天宇制药h20080445)。Olympus GiF-HQ260或290电子胃镜，Olympus公司生产的23G内镜注射针。
1.2.2 手术过程 ①术前告知患者可能的手术风险、并发症，签署知情同意书，急诊患者予输血补液，生命体征稳定后，急诊内镜治疗，均禁食8h。②碘油组：采用碘油＋组织黏合剂＋碘油法，进针前于注射针内预充碘油2ml左右，选择好静脉注射点，将注射针刺人静脉内快速注入组织黏合剂1.0～3.0ml，再注入碘油2ml，使注射针管内的组织黏合剂推入，保证组织黏合剂完全进入曲张静脉内，若静脉曲张仍触感柔软，可重复上述步骤，直至曲张静脉质地坚硬、血管完全闭塞；聚桂醇组：内镜检查确定曲张静脉注射点，采用聚桂醇＋组织黏合剂＋聚桂醇法，进针前预充聚桂醇2ml，穿刺针刺入曲张静脉内快速注入组织黏合剂1～3ml，再迅速注入聚桂醇2ml。组织黏合剂的量根据曲张静脉的直径大小而定，直径(cm)＝黏合剂的量(ml)。③术后处理：术后患者予禁食、抗感染、制酸、降门脉压力、输血等治疗，观察患者有无发热、胸痛、胸闷、气急、吞咽困难、腹痛等症状。1周后常规检查及后续序贯内镜下治疗至静脉曲张消失。术后72h观察急诊止血率。
1.3 疗效观察及随访
所有患者1周复查胃镜评估内镜治疗的疗效及曲张静脉消失(即显效率)情况，如有内镜治疗指征则予以再次治疗。参照2004年中华消化内镜学会推荐标准[4]。显效：团状或结节状变为索状并缩小＞50％或消失；有效：胃底静脉曲张有所缩小，但不足50％；无效：静脉曲张情况未改善。3个月、6个月、1年进行电话随访，有无再出血(发生呕血、黑便等)、生存情况、其他治疗、并发症等。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用x²检验，组间比较采用x²检验或FiSher’S确切概率法。数据均以-x±s表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
碘油组与聚桂醇组患者内镜下黏合剂注射次数、注射点数、1～2cm黏合剂量均相似(P＞0.05)，但黏合剂总量、＞2cm黏合剂量比较均有差异；详见表2。
碘油组与聚桂醇组患者1年再出血率、死亡率及显效率相似(P＞0.05)。聚桂醇组术中和术后无异位栓塞、大出血等严重并发症。碘油组术中有2例发生肺栓塞，表现为低氧血症，经治疗后好转。2组术后各有1例出现发热，碘油组术后6例出现上腹痛，予对症处理1～5d缓解。2组并发症发生率比较有差异；详见表3、4。
3 讨论
GV是由于肝硬化门脉高压或者是区域性门脉高压(如胰源性等)引起。胃曲张静脉一般直径较粗，血流丰富，一旦发生破裂出血，出血量大，死亡率高达15％～45％，且再发出血风险高[5，6]。单纯药物治疗疗效较差，而内镜治疗可大大提高疗效。
自1986年首次报道内镜下组织黏合剂注射治疗GV大出血成功后，组织黏合剂用于GV出血治疗的研究越来越多，因其止血效果好，再出血率低，目前内镜下组织黏合剂注射治疗成为GV治疗一线方案[7-10]。组织黏合剂是一种水样固化物，在微量阴离子存在的情况下，产生瞬间聚合链式反应，由液态转变成固态，可快速有效地封堵住血管溃破口，即时止血。正因为其遇水凝固速度快，在注射过程中，组织黏合剂容易填塞注射针，这会造成严重后果。例如注射针填塞后，黏合剂无法推入胃曲张静脉内，静脉无法栓塞；如果是活动性出血就无法止血。而且拔针时新的破口会形成新的出血点，出血量大。而且当组织黏合剂无法推入曲张静脉内时会造成黏合剂浪费。临床上为避免这种严重事件发生，既往常用是在注射针充满碘油，再推入黏合剂，最后用碘油将针管内黏合剂完全推入静脉内(“碘油＋组织黏合剂＋碘油”三明治夹心法)。这样通过碘油将组织黏合剂完全与水隔离，避免针填塞事件发生。但这种方法的严重并发症是远处栓塞发生率较高，如肺栓塞，甚至脑栓塞。一旦这类并发症发生，病情将明显加重。有研究表明导异位栓塞除了和注胶剂量有关外，与碘油密切相关[11-13]。本研究中以碘油为辅的三明治夹心法治疗胃底静脉曲张的患者中有2例发生异位栓塞，虽然经对症治疗后好转，但住院时间延长。
聚桂醇(乙氧硬化醇)是一种血管内硬化剂，临床上常用于食管静脉曲张治疗。胃底静脉曲张较粗大，胃壁外侧支循环丰富，注射入胃静脉内硬化剂常被血流迅速稀释，难以在局部达到有效浓度，无法栓塞胃曲张静脉，因此，不主张用硬化剂治疗GV[14]。但聚桂醇能否取代碘油用来辅助注射组织黏合剂治疗GV？
笔者应用聚桂醇＋组织黏合剂＋聚桂醇三明治夹心法治疗GV47例结果发现止血成功率为100％，与以往报道(83％～100％)[15-16]相似。说明以聚桂醇为辅的三明治夹心法同样能获得有效的止血。与传统的碘油为辅三明治夹心法治疗相比，改良的三明治夹心法治疗后黏合剂用量明显较少[(1.82±0.73)ml∶(3.56±1.39)ml]。在直径＞2cm胃曲张静脉组织黏合剂用量，聚桂醇组[(1.96±0.71)ml]明显少于碘油组[(3.84±1.23)ml]，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。而相对于直径在1～2cm的胃曲张静脉，碘油组组织黏合剂用量[(2.43±1.54)ml]和聚桂醇组组织黏合剂用量[(1.14±0.38)ml]相似，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。组织黏合剂的具体使用剂量、注射速度等目前尚无统一标准，然而根据临床经验及治疗效果，目前多根据静脉曲张直径决定组织黏合剂剂量，1cm以内血管使用0.5～1.0ml组织黏合剂，每增加1cm直径增加0.5～1.0ml组织黏合剂用量[17-19]。应用聚桂醇三明治夹心法组织黏合剂的用量相对减少，这可能是聚桂醇与黏合剂联合后，不易被血流稀释冲走，与组织黏合剂一起栓塞曲张静脉。组织黏合剂是一种昂贵的药物，其用量的减少，可减轻患者的经济负担。本研究中，聚桂醇组无异位栓塞的发生，止血效果更好。因此以聚桂醇为辅的三明治夹心法是一种安全、有效的方法，且治疗费可用减少。
另外，也有以50％的葡萄糖作为辅助注射组黏合剂治疗GV的报道[6，20]，结果表明该方法安全、有效。高渗糖组织黏合剂“三明治”夹心法是用高糖推注组织黏合剂，由于没有使用碘油，避免了碘油所致的异位栓塞发生的可能。笔者也曾用过这种方法，治疗也取得成功，但病例数较少，无法进行比较，在以后的工作将扩大治疗病例手术，对比其疗效、并发症。为临床提供一种新的组织黏合剂注射的辅助方法。
综上所述，以聚桂醇为辅的内镜下注射组织黏合剂治疗GV相比以往的碘油为辅助的治疗方法，疗效相当，但并发症明显减少，组织黏合剂用量减少，治疗费用降低，值得临床上推广应用。
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