平脉辨证法——徐汝奇恩师第二天中医课程的笔记（上篇）

2018年7月16日（上篇）

首先感谢徐汝奇恩师，今天的讲解内容为脉经，具体内容如下：

我们重点要讲述脉经的内容，脉经中包含了：灵枢，素问，难经，还有伤寒金匮中的内容，是这些内容的总结。

我自己体会为何我们要学脉经的内容？其实脉经在诊病中要用到的核心内容，在第一天的课程中已经讲过了，所以老师也一直说第一天的课程非常重要。

那么第二天还讲脉经，老师是为了让我们在将来的进一步深造中打下基础。

因为脉经里面很多术语，理念和提法与伤寒论是一致的，读懂脉经有助于理解伤寒论。

因为怕我们自己看不懂脉经。所以老师不辞辛劳地把脉经的主要内容串讲一遍，这样在日后的学习中，我们看脉经不困难，理解伤寒论才能不断深入。

换言之，脉经这一课学不懂，不影响后面跟着老师学伤寒论，但是影响未来自己深造。

所以昨天第一课学习要注重理解，今天第二课学习要注重概念。

王叔和的历史地位：

脉经是王叔和写的，仲景祖师爷口述伤寒论，王叔和记录，因此他是解读伤寒论第一人。要想深刻地理解伤寒论，必须好好读脉经。

但是脉法比较难学，脉经序言中说：脉理精微，其体难辨。在心易了，指下难明。

但是，老师教的脉法还是比较简单的，特别是再结合红外热成像，开方基本不会出错。

脉形指下秘诀第一

学习脉经，我们首先要讲述脉的形状，这是秘诀：

二十四脉对应二十四气象（四季中每个季节六种脉），学会这些脉法足够了，不用再学别的脉法。

学会的标准是：要背会。

浮脉，举之有余，按之不足。（浮于手下）

解析：轻轻按压有力，使劲按没有力。

芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实。（一曰手下无，两旁有）

解析：如葱管

洪脉，极大在指下。（一曰浮而大）

解析：像洪水一样，冲下来。

滑脉，往来前却（后退）流利，展转替替然，与数相似。 （一曰浮中如有力。一曰漉漉如欲脱）

解析：有滑腻的感觉

数脉，去来促急。（一曰一息六七至。一曰数者进之名）

解析：有发烧，炎症的中毒反应

促脉，来去数，时一止复来。

弦脉，举之无有，按之如弓弦状。（一曰如张弓弦，按之不移。又曰浮紧为弦）

解析：轻轻按没有，使劲按绷着

紧脉，数如切绳状。（一曰如转索之无常）

解析：绞绳

沉脉，举之不足，按之有余。（一曰重按之乃得）

伏脉，极重指按之，着骨乃得。（一曰手下裁动。一曰按之不足，举之无有。一曰关上沉不出，名曰伏）

解析：伏脉是非常实

革脉，有似沉伏，实大而长，微弦。（《千金翼》以革为牢）

实脉，大而长，微强，按之隐指愊愊然。（一曰沉浮皆得）

解析：有弹性

微脉，极细而软，或欲绝，若有若无。（一曰小也。一曰手下快。一曰浮而薄。一曰按之如欲尽）

涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。（一曰浮而短，一曰短而止。或曰散也）

细脉，小大于微，常有，但细耳。

软脉，极软而浮细。（一曰按之无有，举之有余。一曰细小而软。软，一作濡，曰濡者，如帛衣在水中，轻手相得）

弱脉，极软而沉细，按之欲绝指下。（一曰按之乃得，举之无有）

解析：如蜘蛛丝

虚脉，迟大而软，按之不足，隐指豁豁然空。

散脉，大而散。散者，气实血虚，有表无里。

缓脉，去来亦迟，小快于迟。（一曰浮大而软，阴浮与阳同等）

解析：呼吸三到五次，凭感觉。

迟脉，呼吸三至，去来极迟。（一曰举之不足，按之尽牢。一曰按之尽牢，举之无有）

结脉，往来缓，时一止复来。（按之来缓，时一止者，名结阳；初来动止，更来小数，不能自还，举之则动，名结阴）

解析：和促脉相比，都有停，但是促脉快。

代脉，来数中止，不能自还，因而复动。脉结者生，代者死。

动脉，见于关上，无头尾，大如豆，厥厥然动摇。（《伤寒论》云：阴阳相搏名曰动。阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒。数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动）

解析：心衰之脉，心痛。

浮与芤相类（与洪相类），弦与紧相类，滑与数相类，革与实相类（《千金翼》云：牢与实相类），沉与伏相类，微与涩相类，软与弱相类，缓与迟相类。（软与迟相类）

如何学习上述二十四脉?

老师说：只要学会伤寒论上的阴阳十种脉就可以了，不用把脉相搞得太复杂。

我见过老师用的脉有：浮脉，芤脉，洪脉，滑脉，促脉（常见于寸脉），弦脉，紧脉，沉脉，细脉，弱脉，涩脉，缓脉，动脉，总计不足十五种脉。

在二十四脉中，代脉可能需要特别关注一下，因为是会死人的脉。代脉在百度上的解释为：

代脉脉来缓慢而有规则的歇止，即止有定数，如每跳五次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳二次停一次的。

总结一下就是良久方来，止有定数。

为何老师的脉法中常写细弦或者稍弦脉?

老师写的细弦或者稍弦，是指这个脉中正常的那部分脉相。比如老师写左关细弦且滑，那么病相就是滑，而不是细弦，因为细弦是正常的。为什么这么说?

伤寒论 平脉法中有一段文字：

问曰：濡弱何以反适十一头？

师曰：五脏六腑相乘故令十一。

这点话的意思是：脉相濡弱这种情况适合于五脏六腑。五脏六腑加起来就是十一个系统，五加六嘛！故称作十一头。

五脏六腑的脉相都反应在寸口三部脉上，这说明左右手的寸关尺都不能是紧绷绷的脉，都应该是有濡弱相的脉，也就是柔缓的脉，这种脉就叫做细弦脉或稍弦脉。细主濡弱，而弦主心脏跳动产生的波动。

当然，如果老师写弦紧，弦滑之类的脉就是非正常脉。

平脉早晏法第二

把脉的时间：

早晨没吃饭之前最好。

分别三关境界脉候所主第三

关键语句：阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺。

分析：脉是动脉血管，动脉血来自于心脏。尺离心脏近，寸离心脏远。

血液从心脏流过来，冲击到手腕处形成漩涡，这个漩涡就是寸脉。如果寸脉有力，说明心脏供血力量大，患者阳气足，反之则阳气衰。这就叫做阳生于尺动于寸。

漩涡反冲回来的血到达尺部，这叫阴生于寸动于尺。

辨尺寸阴阳荣卫度数第四

这段中的内容在7月15日的笔记中记录了，需要注意的只有关格这段话。

然：关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。关之后者，阴之动也，脉当见一寸而沉。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉，故曰覆溢。是真脏之脉也，人不病自死。

这段话揭示了伤寒论中减字的含义，如在辨脉法中被人读不懂的这段话：

脉弦而大，弦则为减，大则为芤。减则为寒，芤则为虚。寒虚相搏，此名为革。妇人则半产、漏下，男子则亡血、失精。

分析：减就是不及的意思，故革脉就是微弦脉，就是又寒又虚。弦是阴脉不是阳脉，要特别注意。

寸上叫溢，也叫外关内格，可见外关内格包括寸上，也包括关上。阴气盛把阳气往外赶了。也就是阴气太盛了。

为何寸脉九分浮?尺脉一寸沉呢?这是因为阳在外，阴在内，阳卫阴守。

内关外格是阳气占了阴气的位置，相当于盖在阴气上面不走了。也就是阳气太盛了。

阳气太盛，阴气太盛，都会导致脉非常有力，没有弹性，这叫做真脏之脉，都是死脉。会见到肿瘤，尿毒症，颅内压高，小便癃闭，脑梗，高血压危像等病。

平脉视人大小长短男女逆顺法第五

凡诊脉，当视其人大小、长短及性气缓急。脉之迟速、大小、长短皆如其人形性者，则吉。反之者，则为逆也。脉三部大都欲等，只如小人、细人、妇人脉小软。小儿四、五岁，脉呼吸八至，细数者，吉。（《千金翼》云：人大而脉细，人细而脉大，人乐而脉实，人苦而脉虚，性急而脉缓，性缓而脉躁，人壮而脉细，人羸而脉大，此皆为逆，逆则难治。反此为顺，顺则易治。凡妇人脉常欲濡弱于丈夫。小儿四、五岁者，脉自快疾，呼吸八至也。男左大为顺，女右大为顺。肥人脉沉，瘦人脉浮。）

分析：男人左边的脉大好，女人右边的脉大好。小孩呼吸比较快。两岁以下小孩，一指定三关，只看虚实阴阳就可以了，不必分辨三脉。

持脉轻重法

脉有轻重，何谓也？

然：初持脉如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也（菽者，小豆。言脉轻如三小豆之重。吕氏作大豆。皮毛之间者，肺气所行，故言肺部也）。如六菽之重，与血脉相得者，心部也（心主血脉，次于肺，如六豆之重）。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也（脾在中央，主肌肉，故次心，如九豆之重）。如十二菽之重，与筋平者，肝部也（肝主筋，又在脾下，故次之）。按之至骨，举之来疾者，肾部也（肾主骨，其脉沉至骨）。故曰轻重也。

分析：这段是说把脉不能往下按，几乎就是放上去。微微下沉，取脉中位就可以了。

两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七

《脉法赞》云：肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部，魂魄谷神，皆见寸口。左主司官，右主司府。左大顺男，右大顺女。关前一分，人命之主。左为人迎，右为气口。神门诀断，两在关后。人无二脉，病死不愈。诸经损减，各随其部。察按阴阳，谁与先后（《千金》云：三阴三阳，谁先谁后）。阴病治官，阳病治府。奇邪所舍，如何捕取？审而知者，针入病愈。

心部在左手关前寸口是也，即手少阴经也，与手太阳为表里，以小肠合为府。合于上焦，名曰神庭，在龟（一作鸠）尾下五分。

肝部在左手关上是也，足厥阴经也，与足少阳为表里，以胆合为府，合于中焦，名曰胞门（一作少阳），在大仓左右三寸。

肾部在左手关后尺中是也，足少阴经也，与足太阳为表里，以膀胱合为府，合于下焦，在关元左。

肺部在右手关前寸口是也，手太阴经也，与手阳明为表里，以大肠合为府，合于上焦，名呼吸之府，在云门。

脾部在右手关上是也，足太阴经也，与足阳明为表里，以胃合为府，合于中焦，脾胃之间，名曰章门，在季胁前一寸半。

肾部在右手关后尺中是也，足少阴经也，与足太阳为表里，以膀胱合为府，合于下焦，在关元右，左属肾，右为子户，名曰三焦。

分析：这个内容在上一课中已经讲过了，要注意的就是右尺这里的说法是少阴与太阳，而还有一种说法是少阳三焦和厥阴心包，估计两种说法都可以，反正就是水火共济的命门。

辨脏腑病脉阴阳大法第八

脉何以知脏腑之病也？

然：数者腑也，迟者脏也。数即有热，迟即生寒。诸阳为热，诸阴为寒。故别知脏腑之病也。（腑者阳，故其脉数；脏者阴，故其脉迟。阳行迟，病则数；阴行疾，病则迟）脉来浮大者，此为肺脉也；脉来沉滑如石，肾脉也；脉来如弓弦者，肝脉也；脉来疾去迟，心脉也。脉来当见而不见为病。病有深浅，但当知如何受邪。

分析：只要知道凡是阳脉就是有热，凡是阴脉就是有寒，这一点就可以了。

辨脉阴阳大法第九

脉有阴阳之法，何谓也？

然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳。

心肺俱浮，何以别之？

然：浮而大散者，心也；浮而短涩者，肺也。

肾肝俱沉，何以别之？

然：牢而长者，肝也；按之软，举指来实者，肾也。脾者中州，故其脉在中（《千金翼》云：迟缓而长者，脾也）。是阴阳之脉也。

脉有阳盛阴虚，阴盛阳虚，何谓也？

然：浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚；沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。是阴阳虚实之意也。（阳脉见寸口，浮而实大，今轻手浮之更损减而小，故言阳虚；重手按之反更实大而沉，故言阴实。）

经言：脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴。如此言之，寸口有六脉俱动耶？

然：经言如此者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。浮者阳也，滑者阳也，长者阳也；沉者阴也，涩者阴也，短者阴也。所以言一阴一阳者，谓脉来沉而滑也；一阴二阳者，谓脉来沉滑而长也；一阴三阳者，谓脉来浮滑而长，时一沉也。所以言一阳一阴者，谓脉来浮而涩也；一阳二阴者，谓脉来长而沉涩也；一阳三阴者，谓脉来沉涩而短，时一浮也。各以其经所在，名病之逆顺也。

凡脉大为阳，浮为阳，数为阳，动为阳，长为阳，滑为阳；沉为阴，涩为阴，弱为阴，弦为阴，短为阴，微为阴，是为三阴三阳也。阳病见阴脉者，反也，主死；阴病见阳脉者，顺也，主生。关前为阳，关后为阴。阳数则吐血，阴微则下利；阳弦则头痛，阴弦则腹痛；阳微则发汗，阴微则自下；阳数口生疮，阴数加微，必恶寒而烦挠不得眠也。阴附阳则狂，阳附阴则癫。得阳属腑，得阴属脏。无阳则厥，无阴则呕。阳微则不能呼，阴微则不能吸，呼吸不足，胸中短气。根据此阴阳以察病也。

寸口脉浮大而疾者，名曰阳中之阳，病苦烦满，身热，头痛，腹中热。

寸口脉沉细者，名曰阳中之阴，病苦悲伤不乐，恶闻人声，少气，时汗出，阴气不通，臂不能举。

尺脉沉细者，名曰阴中之阴，病苦两胫酸疼，不能久立，阴气衰，小便余沥，阴下湿痒。

尺脉滑而浮大者，名曰阴中之阳，病苦小腹痛满，不能溺，溺即阴中痛，大便亦然。

尺脉牢而长，关上无有，此为阴干阳，其人苦两胫重，少腹引腰痛。

寸口脉壮大，尺中无有，此为阳干阴，其人苦腰背痛，阴中伤，足胫寒。

夫风伤阳，寒伤阴。阳病顺阴，阴病逆阳。阳病易治，阴病难治。在肠胃之间，以药和之；若在经脉之间，针灸病已。

分析：这段最难学，要注意七个问题：

第一：五脏脉分别什么样？

在上一课中，已经讲到了：木脉弦急，火脉浮大散，土脉缓大，金脉浮涩短，水脉沉濡滑。

和这里对比一下，心脉浮大散，肺脉浮涩短，一模一样。

肝脉牢而长，之前是弦急。牢而长就是濡弱且弦，应该是牢而长更准确。

肾脉按之软，举指来实者。就是沉濡滑，因为其中实就是滑。

脾者中州，故其脉在中（《千金翼》云：迟缓而长者，脾也）。就是缓大脉，还额外补充了取中位这样一个位置信息。

可见，脉经中对五脏脉的描述和伤寒论中文字略有不同，实质相同。

第二：什么叫做阳盛阴虚和阴盛阳虚？

请注意，“浮之损小，沉之实大”的含义不是指寸脉大尺脉小，而是指就一个脉而言，比如就左寸脉而言，轻取微弱，沉取有力，这就是阴盛阳虚，而反过来轻取有力而沉取无力，那就是寸脉小尺阳盛阴虚。

显然，如果轻取和重按脉的力量几乎一样，就是缓大脉，就是阴阳都不虚，就是濡弱脉，就是老师说的哪怕都细弱，也能活120岁的脉。

第三：脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴，是什么意思？

这里其实是用举例的方法讲讲的是阴阳可以无限分割，比如脉沉而滑就是一阴（沉）一阳（滑）。那么如果是脉微而浮呢？其实也是一阴（微）一阳（浮）。

老师就是这样诊脉的，我们来看一个例子：

2018-7-7 脉左寸稍滑略弦，关稍弦略滑，尺细稍滑；右寸浮弦稍滑，关细滑，尺细。舌尖红苔薄白。下肢皮肤白斑。诉：左腿内侧白癜风，月经基本正常。

左寸一阳（滑）一阴（弦），左关阳（滑，稍弦不考虑），左尺一阴（细）一阳（滑）；右寸二阳（浮，滑）一阴（弦）

第四：这里讲的阳脉和阴脉与伤寒论中的有区别么？

基本没有，伤寒论中五个阳脉，五个阴脉。这里六个阳脉六个阴脉。多长为阳，短为阴。

第五：六种阳脉有什么区别？六种阴脉有什么区别？

这一点非常重要，需要记忆。这里也是以举例，而非穷尽的方式讲了一些例子。

例如：

阳数（寸脉数）：吐血，口生疮（阳盛）

阳浮大而疾（寸脉浮大数）：病苦烦满，身热，头痛，腹中热（三阳一阴，注意，这个阴本不存在，但是孤阳不生，独阴不长，所以这个阴是时一来也，就是偶尔来一下，相当于促脉）。

阳沉细（寸脉沉细）：病苦悲伤不乐，恶闻人声，少气，时汗出，阴气不通，臂不能举（二阴一阳，这个阳也是时一来也，相当于结脉）。

阳弦（寸脉弦）：头痛（阳虚）

阳微（寸脉微）：发汗，不能呼（阳虚）

阴微（尺脉微）：下利，自下，不能吸（阴虚）

阴弦（尺脉弦）：腹痛（阴虚）

阴沉细（尺脉沉细）：病苦两胫酸疼，不能久立，阴气衰，小便余沥，阴下湿痒（二阴一阳，这个阳也是时一来也，相当于结脉）。

阴数加微（尺脉数微）：恶寒而烦挠不得眠（一阳一阴）。

阴滑而浮大（尺脉滑而浮大）：病苦小腹痛满，不能溺，溺即阴中痛，大便亦然（三阳一阴，这个阴也是时一来也，相当于促脉）。

内关外格（关上或寸上）：阴附阳则狂（阴盛）；

外关内格（关下或尺下）：阳附阴则癫（阳盛）。

阳厥（厥指四肢冷，循环不好）：只有尺脉，没有寸脉（阴盛）

阴呕（吐指呕吐，阳只集中的头部，颅内高压）：只有寸脉，没有尺脉（阳盛）

尺脉牢而长，关上无有（也叫做阴干阳，老师说不是关上真的没有，而是两关和寸都很弱，这一点和阳厥有区别），苦两胫重，少腹引腰痛（重就是有浮肿，用肾着汤，）。

寸口脉壮大，尺中无有（也叫做阳干阴，同样注意和阴呕区别），其人苦腰背痛，阴中伤，足胫寒（这种病容易阳痿，用葛根汤起阴气）。

阴阳俱微：不能呼吸，胸中短气

总结：第五个问题看似复杂，要背诵的内容很多，其实有很强的规律性。

大体上就是阳盛头痛，吐血，烦热。阳虚：头痛，汗出。阴盛：腹痛，大小便难。阴虚：腹痛，腿痛，大小便下利。

第六：阳虚和阴虚是怎么产生的?阳盛和阴盛又是怎么产生的?

风伤阳卫（背是阳，胸头是阳，所以伤风头背痛）导致阳虚，寒伤阴卫导致阴虚（腹是阴，胃腹是阴，所以伤阴腹腿痛）。阳虚又导致阴盛，阴虚又导致阳盛。

阳病阴治，阴病阳治。

第七：为何阳病易治，阴病难治？

因为阳病病位浅，解表就可以了，用药一吐，一发汗就好了，治疗时间短。

而阴病病位深，要先让阳气升起来，所以治疗时间长。

并且如果病在肠道之间，用方药，如果是在经络之间，针灸放血即可。

第七：什么叫做阳病见阴脉者，反也，主死；阴病见阳脉者，顺也，主生。

分析：首先明确阳病肯定见阳脉，阴病肯定见阴脉，否则就没有办法平脉辨证了。

这里的意思是说，在治病过程中，患者本来是阴病阴脉，治疗一段时间之后，出现阳脉了，其实这时候也可以认为患者是见了阳病了，这就说明治疗方向正确。

老师举了两个例子：第一，给肿瘤病人治病，开始他没有口苦，后来有了，这是阴尽阳出，见少阳了。第二：关节炎病人必须要发高烧出汗，病才能好，这也是阴病见阳了。

老师说这叫做阳出阴传，阴尽阳出。那么是从哪里传的呢？是从厥阴传的。足厥阴肝经经过淋巴结，就是通过淋巴结传的。

因此，对于癌症患者，癌症淋巴转移的，在表，清少阳火；在里，用乌梅丸。

听老师这样讲，我认为，厥阴不是最阴，而是阴阳夹杂，阴阳互传互转的一种状态。

未完待续。