最新！医保支付标准要变了！
专栏作者/雪山居士
一个医药江湖的研究者。研究什么？当然是被研究了......
近日，《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称《意见》）正式下发。作为医保目录动态调整、优化数量、完善结构的一个重要指导原则，此次《意见》特别提出了，可以调整医保支付标准。
原文指出：符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条要求，且具备以下情形之一的药品目录内的药品，可以纳入2020年药品目录调整范围。其中包括调标准。
根据前不久公布的基本医疗保险用药管理暂行办法第九条和第十条显示，医保目录分为直接调出和可以调出，对于直调部分，属于红线，一碰即死。对于可调部分，重点是以下三方面：
（一）在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；
（二）临床价值不确切，可以被更好替代的药品；
（三）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。
而近日《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》正式下发显示，调整医保支付方面，主要有以下三个方面：
（1）处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品；
（2）根据企业申请或专家评估，有必要调整限定支付范围的谈判药品；
（3）与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品。
排除掉第一条国谈的药品不算，企业重点要看第二条和第三条，基本医疗保险用药管理暂行办法中，目录调出分为直接和可以，那么，此次方案征求意见稿的第二及第三条，大概率将属于“可以“的部分，将直接决定着两种通道：
一是调低医保支付标准继续留在目录；二是不愿意调的话直接就调出。
这也就呼应了征求征见稿在操作部分强调的：
结合企业申报情况，建立评审药品数据库，论证确定评审技术要点。组织评审专家进行评审，形成新增调入、直接调出、可以调出（谈不拢）、调整限定支付范围（谈拢）等4方面药品的建议名单。
至于怎么谈，征求意见稿明确：
1、就拟纳入谈判和竞价的药品征求相关企业意向。根据企业意向，组织其按要求提交谈判（竞价）材料。
（如果多家企业生产的药品，如果有的企业愿意谈，有的企业不愿意谈，最终形成的医保支付标准是以愿意谈的企业最终形成的价格为标准？其它企业不得高于此标准？！）
2、组织测算专家通过基金测算、药物经济学等方法开展评估，并提出评估意见。
3、谈判专家根据评估意见与企业开展谈判或竞价，确定全国统一的医保支付标准，同步明确管理政策。
犹记得，近四年前，一则由“人力资源社会保障部办公厅、国家卫生计生委办公厅征求对《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见( 征求意见稿) 》意见的函”当时在业内流传。
当时的政策要求，原则上按照通用名称制定支付标准。对已通过一致性评价或质量差异较小的药品, 原则上按通用名制定支付标准。对暂未完成药品质量和疗效一致性评价或因质量差异较大等原因, 不具备按通用名称制定支付标准条件的, 可以按照不同企业生产的药品制定支付标准, 但原则上不超过同一通用名下已通过质量一致性评价药品的支付标准。
四年以来，随着国家医保局的组建，涉及医保支付标准的调整思路也已经形成，那就是将与药品采购价格单独捆绑的招标采购范围继续扩大，主要是将采购目录前置，由原来的医保目录中遴选采购目录招标再形成医保支付标准的做法，转变为从医保目录的准入中就将医保支付标准调整到位，某种程度上，这样的做法相当于绕开了招标采购。
这种将药品医保准入与支付标准嵌套的新模式作为今后发现真实药品价格的手段，值得医药企业高度关注。
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