伤寒论 柴胡桂枝汤运用
柴胡桂枝汤是《伤寒论》中治疗太阳和少阳并病的方剂，是由小柴胡汤合桂枝汤各半量而组成，主要用于太阳少阳合病引起的发热恶寒、肢体疼痛等症。随着其临床运用和研究的深入，发现其有很多新的用途。本方既能调和营卫气血，又能和解表里，疏肝利胆，故临证治疗范围颇广，应用机会亦甚多。
桂枝（去皮）黄芩（一两半）人参（一两半）甘草（炙，一两）半夏（洗，二合半）芍药（一两半）大枣（擘，六枚）生姜（切，一两半）柴胡（四两）
刘渡舟运用柴胡桂枝汤经验：
1、治疗肩背疼痛
肩背疼痛是临床常见的一种症状，多因落枕、长时间伏案写作、打字、劳作等原因引起。另外颈椎病、肩周炎等疾病都会引起这种症状。
刘老认为，太阳经脉走循人体之颈项后背部位，所以，太阳经脉不舒时，多出现颈项以及背部的不舒感，甚至出现疼痛。张仲景在《伤寒论》中主要采用解肌祛风、生津疏络的治疗方法，依据有汗无汗而出两方，有汗者用桂枝加葛根汤；无汗者用葛根汤。如颈项背部和两肩部同时出现疼痛，则上述两方的疗效就不太理想。因为两侧不属于太阳经脉循行的部位，而是少阳经脉所过之处，这时宜用小柴胡汤疏利少阳经脉，故用桂枝汤疏利太阳经脉，太少两经之经脉之气运行正常，则肩背疼痛自止。临床应用时，又常加入葛根、姜黄、红花、羌活、独活、川芎加强活血、止痛之功，不论新久疼痛，多能应手而愈。
2、治疗肝气窜证
肝气窜是自觉有一股气流在周身窜动，或上或下，或左或右，凡气窜之处，则有疼痛或发胀之感，此时患者用手拍打痛处，则伴有嗳气、打饱嗝，随之其症状得以缓解。此病多属西医所谓的神经功能之类，以老年妇女为多见，中年妇女以及男性偶见。此病单纯采用疏肝理气的方法治疗往往效果不好，刘老经过多年实践，总结出用柴胡桂枝汤调气活血，而能效如桴鼓。本方用小柴胡汤和解少阳而能疏肝理气，用桂枝汤调和营卫而能通阳活血，气血调和，则诸证自愈。临床中常加入佛手、香橼，则疗效尤佳。
3、治疗肝硬化病
刘老治疗肝病，擅长调理气机升降出入着手，临床喜用柴胡类方，并加减出了一系列效方，如治疗肝病气分的柴胡解毒汤，治疗肝病血分的柴胡活络汤等，临床均有神奇疗效。而肝病患者日久不愈，由气及血，由经及络，出现腹胀、胁痛如刺、面色黧黑、脉来沉弦、舌质紫暗、边有瘀斑等证。西医检查白球倒置，TTT增高，诊断为早期肝硬化者，常用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补，另加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞，软坚消痞之品，可阻止肝病进一步发展，有起死回生之妙。
4、治疗四肢疾病
所谓四肢疾病，是指四肢麻木、疼痛的症状而言。临床可见于西医学的风湿、类风湿引起的肢体关节疼痛和末梢神经炎、中风后遗症等病引起的手足麻木。这些症状临床治疗都是非常棘手的，尤其是类风湿引起的小关节的疼痛，目前尚无理想的治疗方法。刘老根据《伤寒论》原文柴胡桂枝汤主治症状有“支节烦痛”的论述，运用该方取得了一定的疗效。临床运用时常加入藤类活血通络之品，如鸡血藤、络石藤，则效果更好。
5、治疗脾胃疾病
目前，用柴胡桂枝汤治疗胃、十二指肠溃疡引起的疼痛临床报道较多，但是对其机理阐述较少。刘老认为，柴胡桂枝汤为小柴胡汤和桂枝汤合方而成，小柴胡汤是治疗少阳病的主方，而少阳多郁，郁则气机升降出入之机失于活泼，必将影响脾胃的升降功能而导致一系列消化不良的症状，如“心烦喜呕，默默不欲饮食”，在其或然证中也提到了“或腹中痛”。关于小柴胡汤治疗肠胃病的机理，《伤寒论》第230条有明确的论述，即“上焦得通，津液得下，胃气因和”。桂枝汤在《伤寒论》中虽然是治疗太阳中风证的方剂，但由于其具有调和营卫、调和阴阳、调和脾胃的作用。因此，本方也适宜于太阴病的治疗。治疗太阴腹满时痛的桂枝加芍药汤就是由本方倍芍药而成。在柴胡桂枝汤的主证中也有“微呕，心下支结”的描述。所以本方也是一首很好的治疗脾胃病的方剂。临证需加入白芨、三七等活血止痛药。
6、治疗体虚感冒
体虚感冒，有气、血、阴、阳虚之分。证之临床，多数体虚感冒的病人，临床表现不太明显，仅仅自觉提倦困乏，稍受风寒，就会出现感冒症状，但是多数病人只是打喷嚏、流鼻涕，稍觉恶寒，少见发热症状。往往是一次感冒未愈，下一次感冒又起，长年累月，反复发作。对于这种感冒，单纯发汗，则正气愈伤，病必不愈。刘老根据伤寒六经辩证理论，认为体虚感冒为营卫不和、卫外功能失健，其病邪涉及少阳半表半里，正气已现不足，为太阳与少阳两经之病，治疗当两经兼顾，故柴胡桂枝汤为正治之方。
1.治疗肩背疼痛；还可以治疗耳后神经痛、肩周炎。
2.治疗肝气窜疼：用小柴胡汤疏肝理气，桂枝汤通阳活血。加佛手、香橼尤佳。（肋间神经痛、神经官能症：一按肋骨就打饱嗝嗳气，随之缓解）
3.治疗肝硬化、系统性红斑狼疮、慢性迁延性肝炎。
4.治疗类风湿小关节麻木、疼痛，加鸡血藤、络石藤尤佳。
5.治疗胃、十二指肠溃疡。加白及、三七尤佳。慢性胃炎、慢性浅表性胃炎、肠易激综合征。
6.治疗体虚感冒。症状：打喷嚏、流鼻涕、稍觉恶寒、很少发热、但反复感冒。反复感冒多与人的机体免疫功能低下有关，有研究发现柴胡桂枝汤能增强机体的免疫功能。实验表明柴胡桂枝汤可使造血干细胞向淋巴细胞分化，并使正常幼鼠的免疫机能活化。据报道柴胡桂枝汤治疗易感冒儿童急性上呼吸道炎症患者18例，结果显效12例，有效4例，无效2例，并且发现症状改善最明显的是发热，其次是食欲、咳嗽、喷嚏、清涕。
7.治疗冠心病，心律失常、更年期综合征、过敏性鼻炎
8、神经衰弱。研究表明柴胡桂枝汤对人体内分泌系统有一定的调节作用，尤对脑皮质的兴奋和抑制有双向调节作用，可调节和消除神经衰弱引起的一系列症状。有人以柴胡桂枝汤加味治疗神经衰弱60例，每日1剂，14天1疗程，一般1～2疗程即可获效。
9、脑缺血。实验表明柴胡桂枝汤对脑部神经元的缺血性损伤有保护作用，同时可促进血液循环，增加脑血流量，有良好的改善脑缺血的功能。
柴胡桂枝汤证
鼻渊案
刘渡舟医案：钟x x,男，21岁。患慢性鼻窦炎5年，每因外感而诱发，发则头痛，流涕黄浊而腥臭。此次发病已2周，饮食及二便皆正常，但恶风寒。舌质淡苔白，脉弦。《素问?气厥篇》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”，恶风寒者，营卫不和之故。
柴胡12克 黄芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 党参6克 大枣5枚 炙甘草6克。服三剂药后复诊，诉说服药后覆被须臾，即周身微有汗出，每次服药都如此，三剂服尽，则头痛、浊涕霍然大减。5年来服各种中西药都没有这样好的效果。因于上方内加黄连3克 续服三剂而愈。
皮肤发凉案
刘渡舟医案：李x x，女，48岁。所患之证颇奇，周身酸疼时，皮肤有如涂清凉油一般发凉透肤，伴见胃脘发胀，以进食后更甚。心悸，大便干。舌红苔白。柴胡12克 黄芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蒌30克。
服药后腹中作响，矢气甚多，共进六剂，皮肤发凉及胃胀悉除。
【解说】柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，既具小柴胡汤解郁利枢之功，又兼桂枝汤调和营卫，调理气血阴阳之能。临床上多用于以下几种病证：1少阳病证与太阳病证同时并见，即胸胁苦满或胁背作痛而又见有发热恶寒，或肢节烦疼等，用本方治疗效果甚佳；② 肝气窜证，发病特点是患者自觉有一股气在胁脘胸背，甚至四肢流窜，或上或下，或左或右，或前或后，凡气所窜之处，则觉疼痛或胀满，用本方有特效；③ 本方去大枣，人参，加鳖甲，牡蛎，红花，茜草等软坚化瘀之药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化等，出现腹胀，胁痛如针刺，面色黧黑，舌质紫暗或有瘀斑等证，坚持久服，常用良效。
柴胡加桂枝汤证
刘渡舟医案：张x x，女，59岁。素有风湿性心脏病。初冬外感，发热恶寒，头痛无汗，胸胁苦满，心悸，不时有气从心下上冲咽喉，则烦悸不宁。处方：柴胡12克 黄芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大枣5枚 炙甘草6克。三剂而诸证皆安。
柴胡桂枝汤应用范围广，在内、妇、儿、皮肤、五官科均常用。其中以治疗内科病为最多，内科病中又以消化系统疾病最常用。消化系统疾病共计291例，占总病例数的56.67%。 其中又以胃脘痛、胃炎最常用，亦可见于肝胆疾患、胰腺炎等。
表2 柴胡桂枝汤主症出现频次
症状特点 频次 症状特点 频次
腹痛 232 周期性发作 51
胸胁苦满 204 汗出 43
乏力 130 烦躁 41
发热 117 胸闷、胸痛 27
恶寒（风）107 恶心欲吐（呕吐） 16
身痛 91 大便干 12
口苦 91 瘦弱体质 10
食欲不振 85 情志不畅 9
头痛 51 失眠 7
经过比较分析发现古今医家在选择应用柴胡桂枝汤时，均以发热恶寒、汗出、头痛身痛、恶心纳呆、心烦、胸胁苦满等为应用指征。本方虽应用广泛，病见各科，但除见本病主要症状外，均会兼见柴胡桂枝汤之必见方证。其中腹痛症状最为常见，符合《金匮要略》治疗“心腹卒中痛”的描述。《伤寒论》原文所述症状，后世应用中均较常出现，惟独“心下支结”一症，很少有病例中述及。笔者以为心下即指胸胁胃脘等部位，支结是支撑胀满的感觉，与胸胁苦满相类似。后世应用很少提及这个症状，并非这个症状出现的少，而是被胸胁苦满这个症状描述所笼统代替了。其他一些症状如发热、恶寒、汗出、头痛、恶心欲吐等既可出现在柴胡汤证中，又可出现在桂枝汤证中。另外，从医家们的描述来看，患者多数营养状况一般或偏于瘦弱，部分患者情志不畅或者烦躁、失眠，有些会有周期性发作的规律。
表3 加味药物的统计
药物种类 味次 药物举例 药物种类 味次 药物举例
平肝熄风药 6味56次 牡蛎、天麻、钩藤、代赭石等
理气药 6味10次 陈皮、枳壳、香附等
活血祛瘀药 9味46次 丹参、郁金、桃仁、红花、牛膝等
芳香化湿药 3味9次 藿香、苍术、川朴
安神药 3味27次 柏子仁、龙骨、合欢皮
祛风湿药 4味7次 威灵仙、桑枝、络石藤、木瓜
补虚药 7味24次 黄芪、当归、沙参、麦冬等
开窍药 1味24次 石菖蒲
清热药 13味23次 连翘、丹皮、黄连、青蒿、山栀等
温里药 2味3次 肉桂、细辛
化痰止咳平喘药 8味12次 栝楼、桔梗、枇杷叶等
解表药 8味11次 防风、葛根、荆芥、蝉衣、菊花等
利水渗湿药 5味11次 茯苓、车前子、滑石、茵陈等
原方减去的药物有生姜12次，党参8次，红枣7次，半夏3次。应用原方未作加减变化的有58例。
后世应用柴胡桂枝汤加减变化相对较多，这也是柴胡桂枝汤治疗范围不断扩大的一个原因。在病人出现精神神经系统症状时，平肝熄风药、安神药、开窍药如天麻、钩藤、牡蛎、龙骨、石菖蒲等均较常用；出现气滞血瘀的症状时丹参、郁金、桃仁、枳壳等常可选择应用；肢体经络疾病可加威灵仙、桑枝等；外感症状较重加清热解表药物等等。药物加减可以随证变化，不过宜精当为妙，这样才能不失原方本意。只要药证的对，就会取得疗效，而不在药味的多少。
5 药物剂量统计分析
510例病例有4例无剂量的记载，古代医案剂量未作换算，不予统计，其余病例统计如下：柴胡最小剂量为5g，最大剂量48g，一般用量在10~20g之间；黄芩、半夏、党参三味药最小剂量6g，最大剂量30g，一般用量以9~15g为最多；桂枝、白芍最小剂量是6g，最大剂量为18g，一般用量在9~15g之间；生姜用量在6~18g或3~5片；红枣用量为6~18g或3~10枚；生甘草用量多在3~6g，而炙甘草用量则在5~12g之间。
6 结语
柴胡桂枝汤在临床比较常用，原为太阳、少阳合病而设，后世应用却不止于此。很多疾病已无太少合病的病机，但出现了柴胡桂枝汤的症状，应用本方仍可获得良好效果。因此，准确把握柴胡桂枝汤的汤证较局限于病机理论更为符合临床应用的要求。
江苏省儿科名医王益谦老先生的经验。王老认为一切外感热病寒热稽留不退，或发热约4-5天，先是日晡恶寒，渐渐发热，有时发热至39度左右，待天明方热退。有轻微口渴，舌苔白或薄黄，脉浮 ，或弦，有时胸闷者。皆可用本方进行治疗。尤其是开始发热即静点抗菌素、激素，热退后再反复发热者，必用此方(陈老亦提倡此点)。
王老并提出运用此方的辨证特点：一是无器质病变；二是检验无明显血象变化，肥 反应阴性，抗0、类风湿因子阴性；三是发热之 均畏寒，说明表邪未解，太少合病；四是胃肠不适，体弱易反复外感，且静点西药不愈者。
运用本方须注意的是：病在太阳，发热，头疼身痛无汗且未见少阳症状者；发热口渴烦躁，有内热者；肺有器质性病变者。
王老的体会是：病在表里之间，有营卫不和者皆可用本方。发热之前有恶寒，说明病邪尚未离太阳，古人言：“有一份恶寒，就有一份表证”(陈老亦赞成此点)。正可借此方透邪外达，不要拘于日数长短久近。但见一证便是。
例：姚某某，女32岁，工人，1998年6月12日初诊，因家事不顺生气患肋间神经痛、胃痛，7年余更医数十，吃药无效，曾经注射维生素类药、营养神经类药物 ，经三疗程，症状依然。患者口苦烦渴，两边肋间神经痛，胃脘闷胀隐疼不适，脉数舌红苔黄便秘，证属肝气郁结，肝胃不和。方用柴胡桂枝汤加郁金、元胡、川楝、白芍、麦芽、蒌仁。1剂后左右肋间疼痛明显减轻，胃脘不适缓解，诸症减轻，再按原方继服5剂，余症消失，半年后随访 ，诸症未见复发。按：长期思想郁闷不解，引起肝气郁结，肝胃不和，出现肋间神经痛及胃脘不适，舌红苔黄便秘，故用柴胡桂枝汤，加疏肝理气和脾胃药，多年顽疾告愈。
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