讲座笔记 || 经方退热探析（中）

面烫发热案

患者女，55岁，以感冒就诊。自觉面烫，周身痛，口中和，流清涕。疲劳（8-9分）。当时患者没有说发热，但结合整体状态，余让患者测体温。测量后发现38℃。舌淡胖，舌苔薄黄，脉沉细中有滑涩。（关于疲劳的问诊，应该问患者有多少分的疲劳，从0到10分。打3的分疲劳不算，因为现代人都会有这种感觉，不影响工作；9分疲劳则完全不一样，有可能是少阴证的疲劳）

《伤寒论》301条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”发热以主观感受为准，而不是以客观体温为准，此中医与西医一大区别。中医关注的是患者的主观感受，如手足心热，不是我们医生触诊所得，而是应该患者自己觉得烫。此患者为阴证之发热，用麻黄附子细辛汤合真武汤，处方：

熟附子30g  茯苓30g  麸炒白术30g

干姜20g  麻黄9g  细辛9g

贰付

麻黄附子细辛汤一方面用细辛、附子固守少阳，另一方面用麻黄透邪，将人体内的“阴霾”拽出。服药后烧退，稍许咽痛。效不更方，继续进真武汤，加桔梗疗咽痛，因舌苔黄厚，加砂仁、半夏。此种舌苔不能清热，而应该用半夏温化。

按语：发热须分阴阳，此处的自觉面烫，有浮阳于上的倾向，同时患者也不自觉发烧，但是体温却是高的，考虑为三阴的发热。同时病人的脉沉细，符合三阴的脉证，需温阳解热，不可纯用辛温发散，否则使本已不固之元阳外越，变证丛生。而这也是中医辨证的独特之处，看似一个发热的病人，却用了大量的温热药，这需要足够的识证能力。

化脓性扁桃体炎案

患者女，21岁。1天前发烧，体温39℃。发烧时怕冷。现怕冷，咳嗽已有一个月，痰粘难出，痰白。夜间咳嗽甚。咳嗽则头痛、胸痛。咳嗽甚则呕。口苦，口干。胃口可。扁桃体化脓，肿大，咽喉红。大便臭秽偏稀。舌淡，苔白浊，脉细数。

首先辨六经：发热恶寒无汗，太阳病；口苦口干，少阳病；咽红，化脓，大便臭秽，阳明病。有太阳表证似乎应当发汗，但是患者本身有扁桃体的化脓，而《伤寒论》对于发汗的禁忌证有明确的阐述：

83条：咽喉干燥者，不可发汗；85条：疮家，虽身疼痛，不可发汗；汗出则痉；86条：衄家，不可发汗；汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴，不得眠；87条：亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。扁桃体的化脓红肿是局部有热毒壅滞的体现，耗伤津血，正符合仲景所述不可发汗的情况，若纯用辛温发汗解表，津血将会进一步耗伤。处方：

姜黄6g  熟大黄10g  僵蚕10g

蝉蜕10g  柴胡45g  黄芩15g

清半夏15g  石膏30g  甘草10g

板蓝根20g  牛蒡子15g  桔梗20g

枳壳15g  前胡10g  厚朴15g

紫苏子10g  杏仁10g

叁付

以升降散（姜黄 大黄 僵蚕 蝉蜕）宣透郁热，火郁则发之，后世用于化脓性扁桃体炎的案例也不少；以小柴胡汤解少阳之热，因阳明热盛去大枣人参，防止过于滋腻；以杏苏散兼顾咳嗽。化脓性扁桃体炎要配合清热解毒的药，如板蓝根，牛蒡子。服药后热退，患者反馈腹泻多次，然而却无不适感。此“脾家实，腐秽当去故也”，所下所利，乃积郁于体内之热。后以小柴胡汤、杏苏散、半夏厚朴汤加减治疗咳嗽。

按语：升降散出自于杨栗山《伤寒温疫条辨》，其所治病证概括起来即“表里三焦大热，其证不可名状者”，其运用在于掌握郁热这一关键。方中僵蚕、蝉蜕清热解表，宣毒透达，所治之证并不囿于温病表证。姜黄宣畅气机，热邪之所以被郁，是因为气机不畅，好比夏天一个封闭的房间，我们可以打开窗户让空气流通达到降温，这其实是治疗温病的一个原则。用大黄的目的在于清热泻火，降浊通腑，使热邪有出路。化脓性扁桃体炎属于局部的热毒壅滞，在治疗时应兼顾条畅气机，清热解毒。