得了胆囊结石，切胆还是保胆？

本月主编：宋振顺

本月非常荣幸地邀请到中国医师协会外科医师分会加速康复外科专家委员会委员宋振顺教授担任“心希望快讯”的主编，宋振顺教授将为9月的“心希望快讯”文章审核文章，非常感谢宋教授为“心希望快讯”精心准备的所有内容。

胆囊结石是临床的常见病、多发病，别看它个头小小的，却经常给身体制造各种麻烦，医生也没少想办法对付它。以前，一发现胆囊结石，大多数都是一切了之；近年来，随着内镜微创保胆手术日趋成熟，使保胆取石成为可能。那么，哪些人可以保胆，哪些又该切呢？别急，请听我慢慢道来。

首先，我们来了解一下胆囊。

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胆囊呈梨形，位于肝脏的下方，与肝脏紧密相连。“肝胆相照”这一成语就充分说明了肝脏与胆囊的密切关系。肝脏持续不断分泌胆汁，不进食的时候，胆汁主要储存在胆囊内；进食后，食物和消化液刺激胆囊收缩，将胆汁排入十二指肠，促进脂肪的消化和吸收。

好好的为什么就得胆囊结石了？

胆囊结石的发生主要与女性激素、油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐等因素有关。年龄越大，患病率越高。女性多于男性^[1]。

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胆汁的主要成分为胆固醇、卵磷脂、胆盐，正常情况下比例和浓度相对固定，维持在一种平衡状态。当各种原因导致胆固醇过剩时，容易析出结晶而形成结石；此外，如果胆囊的收缩能力下降，胆汁淤积在胆囊里不能排出，也容易形成结石^[2]。

没有症状就可以高枕无忧了吗？

有些患者通过体检才发现胆囊结石，平常没有症状，既不引起胆囊炎，也不会导致胆道梗阻，称为无症状胆囊结石。但是没有症状，不代表没有危险性。胆囊结石除了会引起胆绞痛外，还可以^[2]：

①导致急性胆囊炎症、感染、化脓，甚至胆囊穿孔；

②结石长期存在可引起胆囊慢性炎症，使胆囊萎缩，失去功能；

③引起胆囊慢性穿孔，造成胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道，可引起肠梗阻；

④结石长期刺激胆囊，导致胆囊癌变。

对于没有任何症状的胆囊结石，可以暂时不治疗^[1]。但要定期做B超检查，观察结石大小、胆囊大小和胆囊壁变化等，以防止恶变后没有早期发现而丧失根治机会。

切胆还是保胆如何选？

胆囊结石的治疗是选择切除还是保胆取石，争辩由来已久。目前比较主流的观点是根据胆囊功能来决定，如果胆囊功能良好、年龄相对较轻，建议保；如果胆囊功能没有了或怀疑发生癌变，留着只会带来更多伤害，建议切。

保胆取石有哪些利弊？

其实保胆取石这项技术由来已久，刚发现胆囊结石这个疾病的时候，通常都是把胆囊切开取石，但那时没有胆道镜，看不见胆囊里的情况，不知道结石的大小、多少、位置，只能盲取，所以很多结石都没有取尽，导致“复发率”非常高，患者也非常痛苦，而后保胆取石逐渐被胆囊切除术所替代。随着胆道镜的出现，它能帮助医生把胆囊内部看得清清楚楚，对功能良好的胆囊，清除了结石，可以使胆囊继续工作、发挥余热。

但微创保胆取石术后有10%左右的患者会复发，所以采取预防措施、减少复发非常重要。研究显示，具有消炎利胆作用的中药胆宁片能促进术后胆囊功能的恢复，而且能有效预防结石的形成^[3]，降低复发率。

切胆真的能一了百了吗？

临床上并不是所有的患者都适合手术治疗，掌握适应证很重要。对于胆囊已经丧失功能，且包含以下情况：

①结石数量多，结石直径≥2～3cm；

②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；

③伴有胆囊息肉≥1cm；

④胆囊壁增厚>4mm，应考虑胆囊切除术^[4]。

随着医学的进步，腹腔镜胆囊切除术得到广泛应用，手术安全性也大大提高。

但胆囊毕竟是人体的重要器官，被切除后可能会对人体产生一定的影响。切除前，肝脏分泌的胆汁储存在胆囊，在进食时才排入消化道，切除后这种间歇性排放变为持续性排放，引起消化道症状，表现为右上腹不适、腹泻等^[5]。此外，胆囊切除后，胆囊与十二指肠之间的神经通路被破坏，导致胃肠蠕动减弱、排空延迟，容易出现反流性胃炎等；还可以导致Oddi括约肌运动障碍，诱发胰腺和胆管病变^[6]。由此可见，胆囊切除并非“一切了之”，可能还会引起一些术后并发症。

总之，任何一种治疗方法都各有优劣。对于胆囊结石要保胆还是切胆，不能一概而论，而要具体情况具体分析，咨询专科医生，因人而异选择最适合的手术方式。

宋振顺  教授

基础信息

同济大学附属第十人民医院

普通外科主任兼肝胆胰外科主任

教授、主任医师、博士研究生导师

兼任南京医科大学、安徽医科大学、南昌大学医学院教授、博导

中国医师协会外科医师分会加速康复外科专家委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会胰腺手术快速康复和营养学组常委

中国研究型医院学会普外科专业委员会常委

中国医药教育协会消化道疾病专业委员会常委

中国生物医学工程学会组织工程与再生医学分会委员

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤外科营养学组副组长

中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗专业委员会委员

上海市医学会普外分会肝脏学组、胰腺学组成员

上海市抗癌协会胆道肿瘤专业委员会常委

上海市抗癌协会肝胆肿瘤专业委员会委员

参考文献

[1]中华消化杂志编辑委员会,等.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年) .中华消化杂志,2019,39(2):73-79.

[2]葛均波,等.内科学(第九版).北京:人民卫生出版社,2018.

[3]中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会. 内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识(2018版). 中国内镜杂志,2018,24(9):106-112.

[4]陈孝平.外科学(第九版).北京:人民卫生出版社,2018.

[5]王启晗,韩天权,蒋兆彦,等. 胆囊切除术后综合征的临床特征.上海医药,2016,37(22):3-5.

[6]刘欢欢,田雨,彭洋等.胆囊切除术后综合征的诊治和预防.临床肝胆病杂志,2018, 34 (11):2464-2468.