闻诊之辨咳嗽【一点资讯】
大家好，欢迎来到从头学中医。我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天呢，我们继续来学习闻诊中的辨咳嗽。
咳嗽是什么，可能不需要我再解释了。大家应该都是非常熟悉的。有些古代的文献可能还有有声无痰为咳，无声有痰为嗽，声痰俱有则为咳嗽的说法，但实际上往往是声痰都有，所以临床上并没有必要一定要去区分这个东西。
咳嗽的基本病机就是肺气上逆。这个我们在中医基础理论的脏腑病机里已经讲过了。肺气上逆，除了可以咳嗽，还可能喘，咳喘就是肺气上逆的标志性症状。但是具体分析引起肺气上逆，因而作咳的原因又有很多。比如在内经的《素问》里就有一个专篇是讲咳嗽的，就叫《咳论篇》，把咳嗽分为五脏六腑之咳，并且指出咳嗽的病机复杂，并不只是肺病会引起咳嗽，“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，讲述了咳嗽病是由脏传腑的，五脏咳久而不愈，则传之于相应的腑。那么治法呢，以针刺来治疗，治脏者治其俞，治腑者治其合。但是这种分析方法并不容易掌握，从诊法上来说，更简单的方法还是根据咳嗽的声音和兼症，来鉴别、判断病症的寒热虚实。
以咳声而言：咳声紧闷者，多半是寒湿，咳声重浊的，则可能是外感风寒，如果同时还兼见痰清稀而白，鼻塞不通，那就更典型了。咳声低，痰多而易出的，其性为阴，或为寒，或为湿，或为痰饮。相比之下，咳声清脆则多属燥热。假如是干咳无痰呢？干咳嘛，肯定是水少了，正常的水，也就是津液肯定是少了，病理的水，例如痰湿水饮之类，也没有，所以往往是燥咳、火热咳嗽，或者是阴虚作咳。燥胜则干嘛，当然是干咳了。而火热、阴虚作咳，其实就是实热咳和虚热咳，热盛则易伤络而动血，引起出血，所以这个干咳无痰的咳嗽往往还会出现痰少而有血丝，或者喉有血腥味。更典型的热咳，是痰热咳，表现为咳声不扬，痰稠而色黄，不太容易咳出来，鼻出热气。因为热盛必伤津，所以还会有咽喉干痛。如果病人咳声不畅的，往往是肺气不能宣发。咳声一阵阵的，一旦发作就得咳上一阵子，这个多半是风邪作咳。咳而无力，咳声低微，这是实咳还是虚咳呢？对，无力，低微，这都是虚的表现，是虚咳，如果再兼有气促，咳出白沫，这是肺气虚而咳。夜间咳甚，白天会好一点的咳嗽，可能是什么情况呢？夜属阴，所以多为阴病，或阴分不足，或阴邪为患。阴分不足的，比如肺燥阴虚，它就是夜间时有单声咳嗽，因为是虚证，所以咳声就是……轻微短促。阴邪为患的，比如虚寒咳，它就是很典型的夜卧咳甚，而且持续不已，一直咳，一直咳，往往还伴有少气，或者气喘。大家再想想，这个虚寒咳，是何脏之虚寒呢？对，肾主水，主纳气，是肾阳不足之虚寒为主。
除了辨咳声，还可以根据咳嗽的诱发因素来加以辨析，总的来说，受阴邪则盛的，多为阴病，受阳邪则盛的，多为阳病。比如劳累、受凉以后加重的，多半是痰湿、虚寒为患。痰湿、虚寒都是阴病，一个是痰湿阴邪为患，一个是阳虚则不胜邪而为虚寒之证。如果是一有情志刺激就加重的呢？情志之变，多在气火，因为怒则气上，木胜则化火，气郁则化火，所以这种情况，就多半是因于气火而作咳。那如果是饮食肥甘、生冷则加重的呢？饮食入胃，脾为胃行其津液，但是饮食都有自身的特点，比如肥则令人内热，甘者令人中满，肥甘入胃，多生痰湿、湿热，所以此类病人，实际上就以痰湿者为多见。
咳嗽多半有痰，所以我们还可以辨痰的色、质、量、味。咳而痰少的，可能是什么病？燥热肯定可以，对吧，燥盛则干嘛。气火也可以，气阻则肺气不利，气火盛则灼津液，所有痰少，咯之不利，不太容易咳出来。阴虚当然也可以。如果是咳而痰多呢？那肯定与痰浊为病有关，无热则为寒痰、湿痰，有热则为热痰。寒水互化，所以寒证往往也是痰多。比如虚寒证。这是辨痰的量。再看痰色，白为寒，痰白而稀薄的属寒，属风，但又有区别，寒痰清稀如水，风痰稀白而有泡沫。黄赤为热，黄痰而稠是为热痰。
再来看质地，痰白而质粘的属阴虚、燥热，质粘，说明还是浓度比较高，水比较少，所以是阴虚、燥热。痰白说明热象不是很厉害，如果痰黄而质粘，那就是热盛伤津了。痰白清稀透明，呈泡沫样的，属虚，属寒。咯吐血痰，说明肺中血络受损，多半是热邪灼伤脉络导致的，实证则为肺热，虚证就是阴虚了。要是脓血相兼呢，这就是痰热瘀结成痈的表现了，具体来说，就是肺痈。等以后学到中医内科学讲肺痈的时候，还会谈到辨痰法和辨脓法。
最后，还可以辨痰的味道，当然不是吃下去那么恶心，是医者闻到，或者病者自已感觉的味道。有热腥味或腥臭气的是痰热，味甜的则属痰湿，味咸的则属肾虚。大家可以自已分析一下，为什么是这样的。
最后，讲两种特殊的咳嗽。一种是阵发性的咳嗽，但是一旦咳起来就连着咳，停不下来，甚至咳到恶心呕吐，咳血，终止时会发出“鹭鸶叫声”，这种咳嗽叫顿咳，也叫“百日咳”。常见于小儿，是风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道的肺实之证。一种是咳声就象小狗叫，即所谓的“咳声如犬吠样”，这个是白喉作咳，是肺肾阴虚，火毒攻喉引起的。白喉的这个病机，我们在望咽喉里有比较详细地讲过。
咳嗽称得上是临床最常见的症状之一，其辨析还有很精细入微的地方，这个在以后学习中大家还可以慢慢地感受到，尤其是在《中医内科学》学习咳嗽病的时候，还会有更多角度的分析和辨析。所以大家也不用急，以后都会有讲到。今天就到这儿了，谢谢各位的收听，咱们下次再见。
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