周末分享：金匮要略方解与释义（12）血痹虚劳病脉证并治第六（中）
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金匮要略方解与释义（12）
血痹虚劳病脉证并治第六（中）
王东海
【原文】失精家，小腹拘急，阴头寒，目眩、发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
【注释】芤动微紧，皆病脉，主阴阳气血俱虚，脏腑失调。芤脉如按葱管，外实内空，主失血失精之诊；动者，脉如豆粒之摇动，为寒束其热、阴搏其阳，主痛之诊；紧者，端直而劲，主寒主痛，治以桂枝龙骨牡蛎者，和阴阳以敛神气之散越也。
【原文】桂枝龙骨牡蛎汤
桂枝、白芍、生姜各三两、甘草二两、大枣十二枚、龙骨、牡蛎各三两。
【注释】由劳损致虚之证，未至动热伤阴者，但因中气不足以致营卫不和，神气散越，或失精、梦交，《内经》谓:“调以甘药”。仲圣因之以养中气、调阴阳、和营卫，使中气充、谷气旺、阴阳和而寒热已，精气固而神自复，以桂枝汤补中气、调营卫、和阴阳，加龙骨牡蛎以敛神气而固精也。
【原文】虚劳里急、悸、衄、梦遗失精、腹中痛、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥，小建中汤主之。
【注释】虚劳里急，肝虚血少，筋失所养，则木气横而乘脾土也。心主血液流行，血虚则流行失常，心系不振而为悸；血液虚则阳热自盛，血不循经则衄也；血虚腹痛与里急同为木横乘脾土也；肝藏魂，血虚则肝阳亢而魂不守舍，则梦遗失精也；脾主四肢，脾虚不能行气于四末而酸痛也；血液虚则手足烦热、咽干口燥也。
如上种种，莫不由血液虚弱而燥起。血液之虚，总因中气之弱，以小建中汤建立中气以滋诸虚而病愈。
【原文】小建中汤
桂枝三两、甘草三两(炙)、芍药六两、生姜二两、大枣十二枚、饴糖一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
【注释】小建中汤，即桂枝汤增损，则功用之治，有表虚里虚之别。桂枝辛甘行阳，温里达表；白芍酸苦性平，滋液坚阴而走里，二药一阴一阳，得甘草、大枣以补中气行营卫以交媾阴阳；生姜之辛散，在安内攘外之中以攘外为多而治表虚之自汗，原方损生姜一两，以其过于走表，加甘草一两，以其甘缓以守中，在补中气、调营卫、和阴阳之中以安內为多，更加饴糖之甘缓，大补中气以缓里急。中气建则饮食增，则血液自生。脾胃为营卫之本源，中气建则营之气自行，阴阳不偏也。
【原文】虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。
【注释】里急诸不足，凡中虚里急，宜建中汤或更现出少气面白、倦怠、唇淡、身热脉洪而虚软者，可于小建中汤内加黄芪，后世扩而充之，有人参建中汤、当归建中汤、桂园建中汤等。
【原文】黄芪建中汤
于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法，若气短、胸满、加生姜；腹满者去大枣加茯苓一两半；及療肺虚损不足，补气，加半夏三两。
【注释】黄芪建中汤，纯于补矣。用此汤时，若其人气短、胸满，因其人心胸阳气不足，微夹饮邪，生姜助桂枝以通阳散饮；腹满者，中虚之人运化之机自微而气滞，或兼湿邪，去大枣之凝滞，加茯苓之渗利而化气；及療肺虚损不足，因黄芪最补肺气，恐肺中夹邪，当加半夏色白味辛入肺以散饮邪，邪去则补者更为得力。
【原文】虚劳腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
【注释】腰者，肾之外候，肾处于腰；小腹者，膀胱之外候，膀胱处于小腹。肾与膀胱为表里，肾为蜇封之脏，膀胱为太阳之腑。《内经》谓:“太阳主开，在水道下输膀胱应时而出者，赖肾之蜇封也”，肾应坎卦，一阳陷于二阴之中（也可以理解为坎宫里一阳需配二阴，即约为三比七），肾气旺则阴阳两相协调，则膀胱之气化，而开阖自如；肾气虚不能施展其功，则小腹拘急而小便不利。主以肾气丸，补肾温阳，使膀胱之气化而小便利。
【原文】八味肾气丸
干地黄八两、山茱萸、山药各四两、丹皮、茯苓、泽泻各三两、桂枝、附子各一两。
上八味，末之，炼蜜为丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日三服。
【注释】方名肾气丸者，能复辟肾气之常也。干地黄甘寒、色黑，耑入肾脏以滋肾阴；山药甘平，其出土时，膏浆甚多以补肾；山茱萸甘酸化阴以补肾之子，子能令母实，合山药、地黄以固肾之蜇封功能。在肾阴之虚，则肝胆所寄之相火自炽，小便不利则水湿不行；相火未平，在山茱萸无从可用；水湿未去则干地黄又非所宜，故用丹皮以泻肝胆之火；茯苓、泽泻刑水而行湿，如此则正得补而邪得泻，泻药能助补药之力，补药因收泻药之功，然肾应坎卦，一阳陷于二阴之中，此水火两虚而致气化不行，既滋其阴，亦须温阳，然后水火协调，膀胱气化，故以桂枝以行三焦之滞，附子之辛热以温坎中之阳，则肾中水火自调，则关门自利决渎，小便自利也。
【原文】虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
【注释】不得眠之证，其因最多，内伤外感均有。有饮邪停滞，其证惊悸、口苦、呕涎，用温胆汤；《内经》言:“胃不和则卧不安”，用半夏秫米汤；寒温门中，多见化热伤阴，用黄连阿胶汤，及诸多不眠之证，治法不外和中安胃，转旋阴阳。虚劳虚烦不得眠，乃劳热伤阴，脏气不和，则神魂不守其舍宇所致也。
【原文】酸枣仁汤
酸枣仁二升、甘草一两、知母、茯苓、芎藭各二两。
上五味，以水八升，先煮枣仁得六升，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
【注释】虚劳虚烦不得眠，大抵责之阴虚阳亢而热扰其神魂。心脏神而肝脏魂，未有阴阳调和、神魂安静而不得眠也，故以枣仁色赤入心、味甘酸以入肝、多脂而补心肝之体；茯苓感天然之灵气而生，以补人心之灵，其味淡而能渗，以制邪水之犯心，则心自宁而神自安；川芎色青味辛气香以入肝，以肝为将军之官，其志善怒而多郁，郁则生热，《内经》谓:“肝欲散，急食辛以散之”，以辛补之，川芎辛香而散肝气之抑郁，则肝复其条达之常，则魂自安，在心肝之神魂既治；知母色白味苦性寒，以滋水之化源，滋阴降火；甘草以交媾水火、和合阴阳，则烦去而眠也。
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