周末分享：先君温病笔记（31）辨痢治痢
（续前）
【原文】伏暑赤痢，身热口渴，腹痛窘迫，肛门如灼，脉数弦滑，此湿热燔灼于血分也，宜白头翁汤苦寒坚阴而清热也。
若苔薄舌赤而干者，更加阿胶、甘草。
【原文】伏暑痢色垢腻如冻，杂以水谷，肛垂里急，随食随痢，完谷不化，此直肠痢也，宜赤石脂、禹余粮、炮姜研末调服，兼用补中益气汤堵截阳明也。
【注释】痢疾初起必先伤脾，而后及肾，故治痢先辨属暑属湿，在气在血，总以脾肾为主。今痢色如冻而杂水谷，虚寒之状可据而又肛重里急，完谷不化，宜温升而塞堵。
【原文】休息痢经年不愈，下焦阴阳皆虚，不能收摄，小腹气结，有似癥瘕，参芍汤主之。
【注释】休息痢者，或作或止，止而复作，故名休息，古称难治，所以然者，正气尚旺之人，即受暑湿、水谷、血食之邪太重，必日数十行，为胀为痛，为里急后重等证，必不或作或辍也。其成休息痢也，大抵有二，皆因正虚之故，一则正虚留邪在络至其年月日时复发而见积滞腹痛之实证者，可遵仲景：凡病至其年月日时发热者，当下之例而用小小温下之法，兼通络脉，以去隐伏之邪，或丸药缓攻，俟积尽而即补之；或攻补兼施，中下并治，此虚中之实证也。一则纯然虚证，以痢久滑泻太过，下焦阴阳两伤，气结似乎癥瘕，而实非癥瘕，舍温补其何从？故以参、苓、炙草守补中焦；参、附固下焦之阳；白芍、五味收三阴之阴而以少阴为主，盖肾司二便也。方名参芍者，取阴阳兼顾之义。
参芍汤
人参、白芍、附子、茯苓、炙草、五味。
【原文】噤口痢，热气上冲，肠中阻逆似闭，腹痛在下尤甚者，白头翁汤主之。
【注释】此噤口痢之实证而偏于热重之方。
白头翁汤
黄连、黄柏、秦皮、白头翁。
【原文】噤口痢，左脉细数，右脉弦，干呕腹痛，里急后重，积下不爽，加减泻心汤主之。
【注释】此亦噤口痢之实证而偏于湿热太重者也。脉细数，湿热著里之象；右脉弦者，木入土中之象也。故以泻心汤去守中之品而补以运之，辛以开之，苦以降之，加银花之败热毒，楂炭之克血积，白芍以收阴气，更似于土中拔木也。
加减泻心汤
黄连、黄芩、干姜、银花、楂炭、白芍、木香汁。
【原文】噤口痢，呕恶不饥，积少痛缓，形衰脉弦，舌白不渴，加味参苓白术散主之。
【注释】此噤口痢，邪少虚多，治中焦之法也。积少痛缓则知邪少；舌白者，无热；形衰不渴，不饥不食，则胃欲闭矣，脉弦者，金匮谓弦则为减，盖谓阴精阳气俱不足也。《灵枢》谓：诸小脉者，阴阳形气俱不足，勿取以针，调以甘药也。仲景贯本于此而作建中汤治诸虚不足，为一切虚劳之祖方，东垣又从此化岀补中益气、清暑益气、升阳益胃等汤，皆甘温除大热法，究不若建中之纯。盖建中以德胜而补中以才胜也。调以甘药者，十二经中皆禀气于胃，胃气充则十二经中之诸虚诸不足皆可复也。
叶氏治虚多脉弦之噤口痢，仿古之参苓白术散而加减之，亦同诸虚不足，调以甘药之义，又从仲景、东垣两家之法化出而以复胃气为要者也。
【霖按】叶此案是久痢屡进香连丸及理气导湿清热，延经四十余日，胃倒气夺，中宫损甚，下关不摄之治，方案服法俱焦，鞠通窃来而不叙明久痢之因，便觉此方于初病不合。
【方论】参苓白术散原方兼治脾胃而以胃为主也，其功但止土虚无邪之泄泻而已。此方则通宣三焦，提上焦涩下焦而醒中焦为要者也。参苓白术散加炙甘草则成四君矣，四君以参苓为胃中通药。胃者，腑也，腑以通为补也。白术、炙甘草为脾之导药，脾者，脏也，脏以守为补也，茯苓渗淡下达膀胱为通中之通；人参甘苦益肺、胃之气，为通中之守；白术苦能渗湿为守中之通；甘草纯甘不兼他味又为守中之守也，合四君为脾胃两补之方，加扁豆、薏仁以补肺胃之体；炮姜以补脾肾之用；桔梗从上焦开提清气；砂仁、肉蔻从下焦固浊气，二药皆芳香能涩滑脱，又能通下焦之郁滞，兼醒脾阳也，为未取其留中也。引以香粳米，以其为太岁之谷，以胃所喜而为补也，上下转旋，无非冀胃气渐醒，可以转危为安。
【霖按】痢疾之邪竟传大肠，原无不食之理，以中焦无病故也，若邪发中焦，胃已受病，而噤口不食矣。然有宿食未消者，有木邪乘土者，有水气停蓄者，有大热炎炽者，有胃气虚冷者，有胃虚挟热者，有脾胃虚弱者，有秽积于下恶气蒸而呕逆、食不得食者，有脾胃不弱、头痛心烦，手足温热，乃毒气上冲心肺，所以呕不能食者，其因实烦，其治不一。丹溪用人参黄连服法，亦清热养胃之义。孔以立以藕汁煮熟稍加砂糖频服，多进多年陈米粥，较丹溪法为稳，究不若黄履素《折肱漫録》中所载鳗骨煅炭研细，白砂糖调服尤效也。
【原文】噤口痢，胃关不开由于肾关不开者，肉苁蓉汤主之。
【注释】此噤口痢邪少虚多，治下焦法也。
盖噤口日久，有责在胃者，上条是也；亦有由于肾关不开而胃关愈闭者，则当以下焦为主方之重用肉苁蓉也。以苁蓉感马精而生，精血所生之草而有肉者也。马为火畜，精为水阴，禀少阴水火之气而归于太阴湿土之药，其性温润和平，有从容之意，补下焦阳中之阴有殊功。《神农本草经》称其强阴益精、消癥瘕。强阴者，水气也；益精者，火气也，癥瘕乃气血积聚有形之邪，水火既济，中土气盛，积聚自消，兹以噤口痢阴阳俱损，水土两伤而又滞下之积聚未清，苁蓉乃确当之品，佐附子补阴中之阳；人参、干姜补土；当归、白芍补肝肾，芍用桂制者，恐其呆滞且束入少阴血分也。
肉苁蓉汤
肉苁蓉一两（泡淡），附子二钱、人参、当归、干姜炭各二钱，白芍三钱（肉桂汤浸炒）。
水八杯，煮取三杯，分三次缓缓服，胃稍开再作服。
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