【每日晨读】 双肺满布磨玻璃结节，原来如此！
病例资料
精彩讨论
必有路:
年轻男性，肾功能有问题，两肺多发磨玻璃病灶，腺泡状，部分融合，小叶间隔增厚，临床无提供感染症状，考虑肺肾综合征，鉴别转移性钙化 注意查肾功能不全原因以及血钙磷
岁月:
气腔来源，结核，过敏，是否有不符合的地方，分布总体没有规律，部分融合。
一切∮随缘:
双肺多发弥漫性磨玻璃结节影，大小不一，形态不规则，部分融合，支气管未见明显扩张，部分血管束略增粗，叶裂胸膜增厚，临床有痛风，左足痛6天，考虑:1:痛风结节(一般实性结节，很少磨玻璃结节影)2:血管炎？3:病毒性肺炎(水痘-疱疹肺炎？)
了:
青年男性，无呼吸道症状，CT双肺弥漫性磨玻璃影，无规律分布，边缘清楚，有小叶间隔增厚，叶间胸膜增厚，考虑间质相关性病变？过敏？
灵:
年轻男性，肾肺病变共存，两肺多发片状、结节状磨玻璃灶，部分融合，部分与支气管血管束有关，无生化，考虑Goodpastures>MPA
岁月:
王秀仙:
双肺多发腺泡结节及磨玻璃，小叶间隔增厚（大网格状），腺泡结节内及磨玻璃内可见细网格影（小叶内间隔增厚），影像表现符合肺泡出血改变，血肌酐升高，考虑肺肾综合征。鉴别肺水肿。
宇宙:
两肺弥漫向心分布的腺泡结节，部分融合，两肺小叶间隔增厚，血肌肝高，考虑肺泡性肺水肿
我心飞翔:
青年男性，痛风、肾功能不全病史，双肺多发结节状、斑片状阴影，支气管血管束增粗，可见支气管袖口征，叶间裂及小叶间隔增厚，考虑肺水肿。
小兜:
年轻男性，既往血肌酐升高，左足痛六天入院，有痛风及高血压病史。CT示双肺多发磨玻璃结节影，不规则，部分融合成团或片状，小叶间隔增厚，以双下肺为明显，叶间胸膜亦见增厚。考虑为1.Good-Pasture综合征。2.病毒性肺炎？3.肺水肿？
红星:
男32岁。既往曾发现血肌酐升高.此次因左足痛6天入院。有痛风、高血压病史。两肺弥漫性的病变，小片状或者结节状为主病变，小叶中心分部为主，边界不清。心影比较饱满，肝实质密度均匀的降低。考虑为肝损害的影像学改变。综合考虑多功能脏器的损害，肺部损害肺泡炎？肺水肿？或病毒性的肺炎？
刘强:
年轻男性，有痛风、高血压病史，有肾功不全史。双肺弥漫性分布磨玻璃样结节，部分融合，无重力分布，考虑1.血管炎。2.肺肾综合征。3.肺水肿。
飞鹰行动:
青年人，男性，双肺多发小片状磨玻璃影，肺泡渗出，气道来源，小叶间隔增厚，肺水肿，过敏，出血，感染，都需要考虑，结合病史排除感染，过敏，仍然需要考虑肺水肿，出血（肺肾综合征）。
一切∮随缘:
肺出血肾炎综合征(Goodpasturessyndrome)系病毒感染或吸入某些化学性物质引起原发性肺损害。肺出血肾炎综合征明确的病因尚未证实，但与感染特别是病毒感染有关。根据反复咯血、血尿、X线征象及痰中含铁血黄素细胞阳性即可作出诊断，单纯有肺部表现则要和特发性肺含铁血黄素沉着症鉴别。
goodpasture综合征是早先的概念，就是肺出血肾炎综合征，后来随着研究不断深入，发现其病因构成复杂，慢慢就不用了。如果还是原先的概念，这个综合征最常见的3种情况是SLE，抗肾小球基底膜抗体病（这个是经典的，也叫goodpasture病），ANCA相关血管炎。因为这些疾病都有各自独立的诊断了，现在就基本不叫综合征了。
薏米:
年轻男性，双肺弥漫性分布磨玻璃样结节影，部分融合，部分小叶内间隔增厚，双下肺下叶间隔增厚，不知道患者症状有无咯血，气短等症状，结合患者肾脏病史，考虑肺肾综合征可能，鉴别HP
三个石头:
肺泡出血？不知道患者有没有咳血，过敏没病史不太支持。
Harvey:
年轻男性，肾功能不全，未提感染症状，ct双侧弥漫性小叶中心性磨玻璃影，双下肺为著，考虑肺含铁血黄色沉着症
流心明智:
年轻男性，痛风史，高血压史，肌酐高，左足痛6天入院。胸CT：双肺多发弥漫性磨玻璃结节影，大小不一，部分融合，上中下肺都有，中内带多，胸膜下少。部分血管束略增粗，小叶内间隔、小叶间隔增厚，下肺明显，左室大。叶裂胸膜增厚。临床有痛风，左足痛6天，考虑:心衰、间质性肺水肿？弥漫性肺泡出血？鉴别：MPA，肺肾综合征，痛风结节等。
尘缘:
青年男性，有肾功能不全史和痛风史，这个影像分布有个典型的特点，全部是以中央间质周围的渗出性改变，这个改变主要就是两种可能，一种是肾功能不全导致的血管通透性增高导致的肾性肺水肿，一种是出血导致的DAH改变，具体是哪种，影像上不好简单的鉴别，需要结合更多临床资料综合分析。
妞妞:
年轻男性，痛风，肌酐高，提示肾功能有损，两肺多发磨玻璃腺泡结节，小叶间隔增厚，双侧少许胸水，血管增粗，考虑肾性肺水肿，DAD，鉴别肺肾综合征，需要更多临床资料
张延军:
双肺多发腺泡结节及斑片状磨玻璃影，边缘不清，后者内见细网格状改变，小叶间隔增厚，呼吸系统症状不明显，考虑肺水肿，过敏性肺泡炎代排
傅昌瑜:
32岁男性，左足痛入院。有痛风、肌酐升高、高血压病史。CT：两肺弥漫磨玻璃结节，小叶间隔增厚、小叶内间质增厚，两侧少量胸水。考虑：1.肺水肿；2.过敏性肺炎；3.肿瘤？
王崇军:
双肺多发腺泡结节及磨玻璃网格影，部分融合，小叶间隔增厚，双肺中轴间质增厚不明显，疾病谱:病毒性肺炎，肺泡出血，水肿，过敏性，肺泡蛋白沉着症，PCP。结合病史，没有咳血，肺泡出血，不考虑，过敏没有任何临床症状，而且无上肺分布优势，也排除。病毒性肺炎也无临床支持，排除。PAP影像不典型，暂排除。有肾功能异常，所以考虑1肾源性肺水肿。2，有无激素使用史或HIV，PCP待排。
哦落花时节:
青年男性，双肺多发大小不等斑片状磨玻璃密度影，内见细网格影，并可见小叶间隔增厚，双侧胸腔少量积液，患者曾有血肌酐增高，提示曾有肾损害，并有痛风、高血压病史，考虑肺肾综合征，鉴别过敏性肺炎
南边老师分析
南边:
痛风入院。无肺部症状
多发GGO结节，边界清，以全小叶、小叶中心为主：
南边:
GGO背景
南边:
小叶间隔增厚，无明显重力趋势
少量积液，脂肪肝
这里有一点重力趋势
中轴间质稍增厚
细网格也明显
中轴间质增厚，小叶间隔增厚，小叶内间质增厚，部分重力作用，双侧对称，胸水，按理淋巴道回流受阻有
肺水肿类病变有
问题是腺泡结节如何解释？
一般吸入性病变，肺泡腔充填性病变
平常心:
但是肺泡出血可以吗
生来征服～浪子:
出血单影像来说，感觉也可以。
南边:
吸入没病史啊
出血，这么弥漫按理也应该有咯血之类的啊
弥漫性损伤？
平常心:
不一定咯血
那还有什么可能
转移性钙化?
不吝慷慨:
有老师提出过转移性钙化
大雄:
需要鉴别
查个血钙就知道了
血钙正常就排除了
转移性钙化继发于甲旁亢和慢性肾衰
不吝慷慨:
@於雄 九江市一医院影像?肌酐高，估计一过性，不然不会轻描淡写，一带而过
大雄:
磷酸钙沉积在肺泡间隔
南边:
这是急性出血，腔充盈
不吝慷慨:
腺泡融合，不考虑转移性钙化
平常心:
对比一下，是不符合转移性钙化
南边:
时间的问题，，为什么呢，就是说，我们一般就是这样，假如这些急性的单纯的非常超急性的，那就是说，肺泡腔充填的，明显的小叶间隔增厚，那我们警惕，不对，这个是不是间质为主的，以小叶为单位间质为主的病变。
南边:
如果有出血这个还好解释，肺泡腔充盈的，还有一个弥漫性损伤也可以
损伤的话，我们不知道用的什么样的药物可以这样，然后其他原因所致的肺泡腔的损伤也可以这样。
南边:
一开始怀疑吸入的病变，但我看了一下很多全小叶性的，确实小叶核心区域，稍微密度偏高一点那种，我认为就是稍微一点吸收阶段都是那样的，这个我觉得还是肺泡腔充盈为主的病变，不太符合一个吸入的改变。
不吝慷慨:
我猜过可能是药物性？
平常心:
比如毒气吸入性肺损伤好像是一颗颗结节，但是是空心的。。这个腔内好像是填充的
岁月:
非连续的肺损伤，间断累及。
药物性肺炎不像。
病例结果：肺水肿
南边:
肺水肿有
但是单纯性肺水肿解释不通啊
我心飞翔:
转移性钙化上叶显著，且小叶间隔增厚少见
必有路:
主要是我们这个病例，看着不像肺水肿
哦落花时节:
转移性钙化第一次听
必有路:
或者说，我觉得不像而已
南边:
转移性钙化治疗后会吸收吗
大雄:
会吸收。高钙血症得到纠正，可以恢复
丁啸:
补充，4年前肌酐就高了
没看到有钙化啊
南边:
这个，间质受累，不符合
必有路:
早期可以没有，上面的文章提到60%有钙化
张三红:
钙化在间质还是实质里
大雄:
间质，肺泡间隔
张三红:
诊断转移钙化要病理支持？
大雄:
不需要
病史? 高钙血症? 影像
张三红:
继发甲状旁腺机能亢进？骨钙？
必有路:
甲旁亢，肾功能不全，都可以发生
丁啸:
丁啸:
我这个就是肺水肿
没有转移性钙化
King:
为什么这么弥漫的肺水肿，临床没有肺部症状？当然这么弥漫也没有咯血，诊断DAH有点武断了
丁啸:
因为时间久了啊，慢性肾衰了
容易耐受隐匿
而且渗透性有关，也不是说一定是水容量多心衰。
King:
意思这个肺水肿不是急性出现的,?
丁啸:
比心源性肺水肿症状轻的
大雄:
一般来说，DAH比肺水肿更容易症状隐匿，没有咯血的不少
这么明显的肺水肿没有呼吸困难才是非常少见
二者影像有重叠 ， 鉴别还是靠临床以及复查，无需纠结。
King:
这种还是临床医生更有感觉吧，对病人状况和检查指标的感知
尘缘:
肾性肺水肿症状可以不明显，尤其是这个病人已经有小叶间隔增厚，说明病程比较长，耐受较好了
知识拓展---肺水肿
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2）肺泡性肺水肿：过多的液体积聚在终末气腔内（如肺泡腔、肺泡囊、肺泡管、呼吸性细支气管） 。 3）两者往往同时存在，但以某一类型为主。 1.间质性肺水肿 ：小叶间隔增厚，尚光滑，支气管血管束增粗，胸膜或叶间裂增厚，肺内有磨玻璃密度影，有重力分布趋势。 2.肺泡性肺水肿 : （1）中央型分布：以肺门为中心，两肺中内带对称分布的大片状实变，称为“蝶翼征”。常见于心源性及肾源性肺水肿患者。也可表现为磨玻璃密度病灶，弥漫性分布或以小叶中心性分布。 （2）弥漫型肺水肿：弥漫分布于两肺内的多发斑片状磨玻璃密度及实变影，大小和密度不等，可融合成大片状阴影，可见空气支气管征。 （3）局灶性肺水肿：肺泡性肺水肿所产生的阴影呈局限性，以右侧多见。与心脏疾病患者倾向于右侧卧位和心脏增大压迫左肺动脉，使左、右肺血液量不同有关，也可见于限局性的肺动静脉闭塞性病变。 （4）病变动态变化较快，在1~2d或数小时内可有显著变化。 （5）胸腔积液较常见。2
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编辑：任正纲
审核：蔡笑燕 徐 晓