台州市医保局局长专题解答“台州利民保”
“台州利民保”是
我市首款政府指导的
商业补充医疗保险
2021年9月15日正式上线以来
群众反响十分热烈
为更好地答疑解惑、服务群众，9月22日上午，台州市医保局党组书记、局长蔡文富，中国人保财险台州市分公司党委书记、总经理姜楠率队走进“12345阳光热线”节目，和市民交流互动。
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【答】：“台州利民保”不同于其他普通的商业医疗保险，它的“利”主要体现在四个特点上：着力保大病、参保零门槛、病史无限制、报销结算“一站式”。
一是着力保大病。“台州利民保”立足保大病、保重病，着力解决群众医保目录外的高额医疗费用负担，待遇保障涵盖基本医保可报销范围之外的自费费用，将部分非医保报销范围内的高价材料、高价药品和特定肿瘤及危重症创新药品列入保障范围，产品保障目标人群指向重病、大病、特病（罕见病）人员，充分发挥商业补充保险梯次减负功能，进一步减轻参保群众经医保报销后自负医疗费用的负担。
二是参保零门槛。“台州利民保”实行市级统筹管理，将全市600多万基本医疗保险参保群众（包含职工医保、城乡居民医保）全部纳入参保范围。在承保条件上不设置户籍、年龄、职业类型等前置条件；也就是说，只要是台州市基本医疗保险的参保群众都可以投保。
三是病史无限制。“台州利民保”的投保和理赔不设健康状况、既往病史等限制条件，保费与个人疾病风险脱钩。换句话说，只要是我市基本医疗保险的参保群众无需体检、无需健康告知均可投保，不论既往发病还是新发病均可报销，而且报销标准相同，实行无差别保障。
四是报销结算“一站式”。“台州利民保”与基本医保系统直接对接，系统自动审核，在省内定点医疗机构就医结算时与医保费用实行“一站式”结算，参保群众只需支付个人应付部分，无需到商业保险公司办理报销手续，实实在在解决了参保群众“看病垫资、理赔跑腿”问题，避免事后报销带来的拒赔争议。这也是我们这一款产品与其他纯商业健康保险产品最大的不同。
在政策上
政府也给予了一定的支持
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一方面，支持医保个账支付。我们打通了医保个账支付渠道，台州市职工医保参保群众可使用其个人历年账户余额给自己购买，也可给家庭成员（配偶、子女、父母）购买，缴费负担大大减轻。
另一方面，适用商业健康保险个人所得税政策。我们鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险，购买经费按商业健康保险相关规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。
【问】：政府指导、政策支持、部门监管，“台州利民保”的确是一款值得信任和购买的健康保险产品。那么，“台州利民保”产品具体怎么样呢？比如保障范围和报销比例等等。
【答】：“台州利民保”保费为100元/人，最高保障300万元。保障范围包括三方面：
一是住院期间产生的医保目录内个人负担费用。在保障期内，被保险人在医保定点医疗机构住院、特殊病种门诊发生的符合医保基金支付范围的医疗费用，经医保报销后，2万元起付线（等同大病起付线）以上部分按55%比例进行报销，年度累计最高支付限额为100万元。简单来说，就是参保人住院期间，经大病保险报销后剩余的合规费用，“台州利民保”按照55%的比例进行报销。
二是住院期间产生的未纳入医保报销的合理费用。分成两块：第一块是自费药品，“台州利民保”将医保目录外的537种药品纳入了报销范围，大大扩展了医务工作者和患者在住院期间药品选择的范围；第二块是超过限定支付范围的诊疗服务、医用材料及单项累计超限额的医用材料费用。这两块费用，累积起付线为5000元，超过5000元但不足3万元的部分报销30%，超过3万元（含）以上的部分再报销50%，年度累计最高支付限额为100万元。简单理解，就是参保人住院期间，医保目录外以及超医保目录支付范围的医药费用实行分段报销。在台州市外定点医疗机构就医的，该项责任内所发生的费用按50%的比例纳入此项责任。
三是外购特定肿瘤及危重症创新药品费用。制度设计的时候，我们考虑到大量的肿瘤及危重症患者，在治疗期间，仍需长期使用一些高价值的靶向或免疫治疗等创新药品。所以我们结合台州疾病谱历史数据，经过各病种领域专家遴选，筛选了29种创新药品和3种罕见病用药。这29种创新药品基本涵盖了我市高发性的肿瘤疾病自费使用范围，患者首次使用前经审核通过后，即可凭处方在台州市内已开通“医保一卡通”刷卡的指定药店购买，大大方便了患者。此项费用，起付线为1万元，起付线以上部分按50%比例进行报销，年度累计最高支付限额同样也为100万元。
【答】：为方便台州百姓投保，“台州利民保”开通了线上、线下多个渠道。
来源：台州发布