加速康复外科联合全胸腔镜在肺癌患者根治术中的应用研究

乔　坤，彭　彬，黄代强

夏照华，林少霖，李涵葳

深圳市第三人民医院胸外科

深圳市人民医院胸外科　　

深圳市人民医院麻醉科　　

　　目的：探讨加速康复外科（ERAS）联合全胸腔镜在肺癌根治术中的应用。

　　方法：将41例拟行胸腔镜肺癌根治手术的患者分为两组，即对照组采用单纯全胸腔镜治疗（n=21）和ERAS组采用ERAS联合胸腔镜治疗（n=20），并对两组患者各项指标进行统计学比较。

　　结果：两组患者术前一般情况无统计学差异。ERAS组患者在术后首次进食时间、术后住院天数、胸腔引流管拔除时间等指标明显优于对照组（P＜0.05），而两组胸腔引流管重置率无显著性差异（P＞0.05）。ERAS组患者术后并发症和全身性炎症反应综合征发生率有减少的趋势，但与对照组比无显著性差异（P＞0.05）；术后第3天，C反应蛋白（CRP）值明显低于对照组（P＜0.01）。ERAS组患者在术后早期疼痛评分、术后曲马多用量均优于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。

　　结论：全胸腔镜肺癌根治术在ERAS理念指导下可有效地减轻手术创伤和术后应激反应、缩短住院天数、促进患者康复。

　　全胸腔镜肺叶切除加肺门及纵隔淋巴结清扫被证实与开胸手术具有同样的疗效，且创伤更小，术后恢复快【1】。有研究表明，围术期的管理，如胸腔引流管放置时间、术后镇痛模式、术后活动等同样影响着患者的康复。为此，我们在前期胸腔镜辅助小切口手术联合优化围术期管理回顾性研究的基础上，设计了本前瞻性对照研究，以探讨优化肺癌围术期管理联合胸腔镜手术的加速康复外科（ERAS）治疗模式可否减轻患者术后的应激反应、缩短住院天数和促进康复。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　2013年1月至2014年12月期间，入住我科行肺癌根治手术的患者，分别应用单纯全胸腔镜和ERAS联合胸腔镜两种治疗模式，对比两组患者的临床指标和实验室指标。入选标准：术前均未接受放疗或化疗、肿瘤直径＜6cm、未侵犯胸壁、无纵隔淋巴结肿大，术前临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的肺癌患者；术前肺功能测定第1秒用力呼气量（FEV1）%＞60%，或FEV1＞1.5L；年龄为18～70岁；术前戒烟1周以上；患者同意ERAS治疗方案。剔除标准：肿瘤侵犯周围器官、胸膜广泛粘连、不适合单肺通气、曾行肺部手术或放疗者；怀孕期或哺乳期的患者；由于心理、家庭、社会等因素导致无知情同意者；入组前5年内有其他恶性肿瘤病史的患者以及其他不可控制的无法手术的患者；麻醉风险评分（ASA）＞3分。退出标准：术中发现胸膜广泛粘连而中转剖胸者，肿瘤胸膜转移（包括恶性胸腔积液），胸腔镜手术因术中不能控制的出血而中转剖胸者，未按计划完成治疗和因不良反应而出组的病例，临床负责医师根据病情和患者耐受性决定患者退出继续进行治疗者，患者自愿终止治疗者及术后病理不是非小细胞肺癌的患者。

　　1.2　研究方法

　　所有患者在入院时通过询问病史、常规体格检查、实验室和辅助检查等多种途径，明确术前诊断和一般状况评估。对照组采用传统围手术期处理方案，ERAS组采用ERAS围手术期处理方案。ERAS组从第一次在门诊接触患者开始，就向患者及其家属解释围手术期身体锻炼、戒烟、均衡膳食的重要性，告知患者术后早期下床和早期进食的益处。对照组仅采取传统的宣教，不涉及ERAS流程。

　　1.2.1　术中麻醉

　　ERAS组患者采用全身麻醉，纤维支气管镜引导双腔气管插管方法，镇静和镇痛选用短效药物丙泊酚和瑞芬太尼。术中控制输液速度，除非大量失血，补液量≤1000ml。注意保温，常规使用保温箱、暖风机等措施，使患者术中体温保持在36℃左右；麻醉后不放置导尿管。对照组患者在病房放置导尿管后送手术室。采用静脉和吸入性复合全身麻醉、术中不严格控制补液量、不采取严格的保温措施。

　　1.2.2　手术操作

　　两组患者均采取单操作孔全胸腔镜肺叶切除术。首先采用胸腔镜作探查。切口部位自背阔肌前缘与锁骨中线之间，长约3～4cm。放置软性切口保护器，在全胸腔镜下操作。术中注重对残肺的保护，尽量避免钳夹、牵拉残余肺叶，肺癌患者常规清扫淋巴结。术毕从第一切口处放置28Fr胸腔引流管至胸膜顶下3cm，在胸腔镜引导下常规用0.4%罗哌卡因20ml作术侧T4～T7胸椎旁神经阻滞术。对照组选择与ERAS组相同的切口部位和术中操作，术毕不作胸椎旁神经阻滞，下肺叶或单独中肺叶切除从第一切口处放置1条胸腔引流管，上肺叶切除需在第一切口旁再放置1条上胸腔引流管术后排气。两组患者术毕拔除气管插管后回术后恢复室，给予吸氧和心电监护。

　　1.2.3　术后处理

　　ERAS组患者术后当天清醒后即开始做四肢活动、深呼吸、咳嗽等锻炼，术后4h嘱饮水和流质饮食。术后第1天拔除导尿管，停心电监护，床边摄胸部X线片以及查血常规，转入普通病房。第1天增加床上活动量，下床活动1～3次，练习使用呼吸锻炼器；第2天开始逐渐增多下地活动次数。术后前2d控制静脉补液量在500ml以内。ERAS组胸腔引流管拔除标准：无漏气，胸腔积液量＜300ml，无血性胸液，胸部X线片提示肺基本复张（＜20%肺压缩），则拔除胸腔引流管。对照组胸腔引流管拔除标准：无漏气，胸腔积液量＜100ml，无血性胸腔积液，胸部X线片提示肺基本复张（＜20%肺压缩），则拔除胸腔引流管。对照组患者术后第1天清晨开始进食流质，第2天下床活动。两组患者白细胞计数降至正常后停用抗生素。两组患者术后胸部疼痛的评价采用视觉模拟评分法（VAS）。0分为无痛，1～2分为偶尔有轻微疼痛；3～4分为经常有轻微疼痛；5～6分为偶尔有明显疼痛但能忍受；7～8分为经常有明显疼痛，且不能忍受；9～10分为剧烈疼痛。ERAS组每天常规给予曲马多片和塞来昔布，根据疼痛时的评分结果，若评分＞5分加用曲马多针剂50mg/次静脉滴注。对照组按传统方法进行，若疼痛评分＞5分则静脉给予曲马多50mg/次。

　　1.2.4　出院和随访

　　患者出院标准：体力状态评分≤2分，体温正常，心率＜90次/min，呼吸＜20次/min。肺部听诊双肺呼吸音清，无明显干湿罗音。睡眠、饮食正常。随访：在患者出院前要详细交代出院后的注意事项，包括可能出现的症状和应对措施。要求至少有一人能全面照顾患者，且要与主管医师保持电话联系。出院3d后电话随访，1周后返院复诊。

　　1.3　观察指标

　　统计两组患者术后住院天数、主要并发症的发生率及术后全身性炎症反应综合征（SIRS）发生率，胸腔引流管停留时间、重置胸腔引流管率、术后首次下床活动时间；分别于术前、术后第3天抽取静脉血检测血清CRP水平，并统计比较两组间的差异。记录术后4h，术后第1、2、3、4天和1周晨起时疼痛评分，比较两组评分差异及术后曲马多针剂使用总量；统计两组患者术后首次进食时间、抗生素使用天数。根据美国疾病防治中心（CDC）手术患者并发症的定义来确定术后患者并发症，统计两组患者并发症的发生率。SIRS评分标准：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸＞20次/min或二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg；外周血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或幼稚红细胞＞10%。存在其中一项为1分，当SIRS分值≥2分时，诊断为SIRS。

　　1.4　统计学方法

　　所有数据均采用SPSS16.0软件进行分析，以x±s表示。定量资料采用t检验，率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　一般资料

　　自2013年1月至2014年12月，共有43例患者拟行胸腔镜肺癌根治手术，其中ERAS组和对照组各有1例因胸膜广泛粘连和肺门淋巴结固定，需要延长切口撑开肋间操作退出研究。最终对照组21例和ERAS组20例纳入研究。两组患者的年龄、性别、身高、体重、体重指数（BMI）、ASA评分均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

　　2.2　临床指标

　　两组患者术后首次进食时间、术后下床活动时间、胸腔引流管留置时间、术后住院天数、胸腔引流管拔除时间和血清CRP等差异均有显著性统计学意义，ERAS组显著优于对照组（P＜0.05）。两组患者胸腔引流管重置和呕吐例数无统计学差异（P＞0.05），见表2。

　　2.3　术后并发症

　　ERAS组患者术后并发症及SIRS发生率有减少的趋势，但无显著性差异（P＞0.05）。术后第3天，血清CRP值明显下降，与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.01）。ERAS组患者术后早期的疼痛评分、曲马多用量均优于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。两组患者的肺持续漏气、肺部感染和心房纤颤的发生率均无显著性差异。

　　3　讨论

　　ERAS的概念是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，达到加速康复的目的。2007年，由黎介寿院士首次提出【2】，ERAS主要措施涵盖术前、术中、术后的处理，包括精准外科操作、现代麻醉、止痛技术、优良护理、营养及器官支持、腔镜机器人于一体的综合创新【3】。欧洲肠外肠内营养学会在2005年制订了结肠切除的ERAS专家共识【4】以及2014年制订了胃切除ERAS专家共识【5】。2010年，江志伟等【6】报道了胃癌的ERAS治疗经验，ERAS组患者术后肠道排气时间和住院时间均较对照组明显缩短。这一成果较日本领先5年之久。可见，ERAS优化了围手术期处理。

　　目前有研究证明，早期非小细胞肺癌采用全胸腔镜肺叶切除加肺门及纵隔淋巴结清扫手术方式具有与剖胸手术同样的疗效，全腔镜下不撑开肋骨的手术方式逐步被大多数医院所接受【7】。与传统剖胸手术以及胸腔镜辅助小切口手术相比，由于切口进一步缩小、不撑开肋间，对肋间神经的挤压减轻，术后疼痛更轻，方便患者活动，促进患者康复，微创手术被誉为“加速康复的基石”。但全胸腔镜肺叶切除术后的疼痛仍影响患者活动。我们前期的研究表明，优化围术期的管理，如胸腔引流管放置时间、术后镇痛模式、术后活动等可促进患者的康复【8】。本研究结果表明，ERAS组患者在术后住院天数、并发症、抗生素使用天数和血清CRP值等方面均优于单纯全腔镜组。而ERAS组并发症的发生率有减少趋势，可能与胸腔镜微创技术的手术并发症已降到较低的程度有关。方忠民等【9】采用ERAS理念在胸腔镜肺癌手术中的应用，结果可见观察组患者麻醉时间、术后下床时间、引流管留置时间、术后住院时间均缩短，住院总费用减少，术后化疗开始时间提前，术后3～5dVAS评分减少，肺部感染发生率降低，说明用ERAS理念在胸腔镜肺癌手术患者围手术期中的应用是安全、有效、经济的。这与我们该研究得出了相似的结论。

　　有效地术后镇痛、早期拔除胸腔引流管、早期下床活动是胸腔镜肺叶切除围术期加速康复的三大法宝【10】。随着微创技术的进步，手术切口数量减少和长度缩小，硬膜外镇痛或患者自控静脉镇痛不再是胸腔镜手术后患者镇痛的金标准，但仍需要标准化的疼痛评估流程和多模式镇痛。在本研究中，采用术中单次胸椎旁神经阻滞、术后口服非甾体抗炎药和曲马多片，再辅以必要时的小剂量曲马多静脉推注，可达到满意的镇痛效果。由于两组患者术中使用短效的麻醉药物，术后均采取早期进食（6h），同样降低了术后应激反应，提高患者的舒适度。

　　在本研究中，ERAS组患者术后第3天血清CRP值明显低于对照组，术后SIRS发生率、抗生素使用天数和并发症发生率均优于对照组。我们认为，这是患者有效实施上述围术期加速康复措施的结果，表明通过有效镇痛、早期拔管、早期下床等多方面优化传统的围术期措施，可降低术后炎性反应，促进患者康复。而术后并发症降低和住院天数减少是ERAS的结果【11】。

　　在本研究中，我们采用的是标准双腔气管插管全身麻醉方式，随着围术期ERAS管理和微创手术的成熟和完善，我们团队已开始尝试非气管插管保留自主呼吸的喉罩麻醉下的肺癌根治手术，其中不使用气管插管和肌松药，术后2h即可进食和下地行走。初步结果表明，联合非插管麻醉更有利于患者加速康复。

参考文献

  1. McKenna RJ, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg. 2006;81(2):421-425.

  2. 黎介寿. 营养与加速康复外科. 肠外与肠内营养. 2007;14(2):65-67.

  3. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 2010;29(4):434-440.

  4. Fearon KC, Ljungqvist O, Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005;24(3):466-477.

  5. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101(10):1209-1229.

  6. Liu XX, Jiang ZW, Wang ZM, et al. Multimodal optimization of surgical care shows beneficial outcome in gastrectomy surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(3):313-321.

  7. 陈刚. 全胸腔镜下肺癌微创手术——肺癌手术的发展趋势. 循证医学. 2013;13(2):84-90.

  8. 乔坤, 曾绮桥, 林少霖, 等. 胸腔镜联合加速康复外科流程在肺癌手术中应用的临床研究. 中华腔镜外科杂志(电子版). 2013;6(1):29-33.

  9. 方忠民, 蓝斌, 杨彦龙, 等. 快速康复外科理念在胸腔镜肺癌手术中的应用. 广东医学. 2015;8:1226-1229.

  10. Scott WJ, Matteotti RS, Egleston BL, et al. A comparison of perioperative outcomes of video-assisted thoracic surgical (VATS) lobectomy with open thoracotomy and lobectomy: results of an analysis using propensity score based weighting. Ann Surg Innov Res. 2010;4(1):1-3.

  11. Lee PC, Nasar A, Port JL, et al. Long-term survival after lobectomy for non-small cell lung cancer by video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2013;96(3):951-960.

原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(2):99-102.

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