现代中国临床营养师培养历程
张小微，肖阳，杨盛，杨宏，杨彩云
西安力邦临床营养股份有限公司
临床营养支持疗法能够有效减少患者的并发症、死亡率，缩短住院时间，节省总体住院费用，在医疗过程中越来越受到重视。然而在我国临床营养支持疗法服务中，从营养风险筛查、营养评估、营养处置、营养产品的开发、应用等过程缺乏相应规范及标准，制约了临床营养行业的发展。提高对临床营养的认知，建立规范的临床营养体系，加强专业人才培养，提供营养人才发挥的舞台，能够使临床营养学科、临床营养支持疗法、临床营养产业得到蓬勃发展。
现代循证医学已证实，临床营养支持疗法能够有效减少患者的并发症、死亡率，缩短住院时间，节省总体住院费用，在现代医疗过程中越来越受到重视【1-2】。特殊医学用途配方食品作为临床营养支持疗法重要的组成部分，随着2015年10月1日，国家新版《食品安全法》的颁布，在中国终于有了合法身份。2016年7月1日国家食品药品监督管理局发布的《特殊医学用途配方食品注册管理办法》标志着特殊医学用途配方食品的产品生产准许及市场准入，该领域从研究、生产、应用等方面开始有法可依，但从业人员的培养及其职业发展、特医食品的流通及应用等方面与西方国家存在不小的差距【3】。本文就我国临床营养学科人才培养历史与现状，以及适合中国国情的培养模式进行探讨。
1 我国营养教育历史
1.1 20世纪初期（起始期）
我国现代营养学专业教育起始基本上与国外同步，教学和研究分散在生物化学系、家政系和临床各科【4】。
1.1.1 生物化学系：1917年从湘雅医学院开始，以后各医学院先后开设生化课，其中营养学占了一定章节。1924年协和医学院成立生化学系，主要研究食物营养成分、蛋白质和维生素功效、荤素膳食营养价值比较等。生物化学是营养学的基础，是介于生理学和化学之间的边缘科学，营养学研究实为生物化学的应用研究。我国早期的营养学家，绝大多数都是大学教授，他们一方面从事生物化学、生理学和营养学的研究，另一方面又以培养我国近代营养科学人才为己任，编写教材和授课是他们工作的重点，其中最突出的是吴宪和郑集。1928年，吴宪整理了他在北京协和医学院的讲义，由上海商务印书馆出版《营养概论》一书，这是我国本国学者撰写的第一本现代营养学著作，也是第一本营养学教材。1936年吴宪被中华医学会公共卫生委员会聘为营养委员会主席，1937年4月委员会提出“中国民众最低限度之营养需要”，1938年全文以中英文刊载于中华医学会发行的特刊十号上，为我国第一次发布的国民营养需要量文献。1954年郑集编写的《现代中国营养学史料》将我国食物营养学研究从萌芽开始，经历成长发展，直至学科建立的全过程记录下来，其主要营养成就包括：大豆蛋白质的研究、全米、全麦营养价值比较研究、中国食物问题和食品分析工作、中国人膳食营养调查、衰老生化的研究等【5】。
1.1.2 家政系：1922年燕京大学最早成立家政系，基本上与国际同步，以后，辅仁大学、华西协和大学、金陵女子文理学院、震旦女子文理学院、津塘工商学院等均设有家政系。家政系多属于大学的理学院，学制4年，其中设营养、儿童保育等两个专业。查良锭、李瑞芬、郑元瑛、杜寿玢、傅金茹等都是我国临床营养工作的开拓者。
1.1.3 临床各科：临床各科教学均包括相关的营养缺乏病，如皮肤学家胡传揆1931年在第8届皮肤科学大会宣读的“维生素甲缺乏性皮肤病”论文是世界上首次报道。侯祥川在上海仁济医院开设营养门诊收治营养缺乏病，是我国最早的营养门诊。
1.2 20世纪中期（断层期）
1952年，高校院系调整过程中，原家政系被取消【6】，饮食治疗受到削弱，生化系的重点向分子生物学转移，临床医学专业的营养教育被删减，临床营养师的正规培训从此中断，在一定程度上使临床营养人才出现断层，以至于大部分医院营养科在营养疗法中缺乏专业接班人，至今尚未完全恢复，成为临床营养学科发展的薄弱环节。
1.3 20世纪80、90年代（突破期）
1983年于若木在《红旗》杂志发表了《营养——关系人民体质的大事》的文章。在老一辈营养专家的不懈努力下，卫生部组织召开了全国临床营养工作会议，下发了《关于加强临床营养工作的意见（1985）》，对营养科和营养专业队伍的建设以及临床营养的科研等做出了规定。20世纪80年代，我国各类医学院校开始成立医学营养或营养与食品卫生专业。1987年临床医学类专业下设立医学营养专业，培养了一批具有临床营养背景的医师；预防医学类专业下设立营养与食品卫生专业，培养了其他医学营养相关专业人员。
1.3.1 医学营养专业：1987年，卫生部高教司与教育部协调修订了医学专业目录，在临床医学（二级专业）下设立儿科、临床检验、医学营养三级专业。中山医科大学（创始人何志谦）、浙江医科大学（创始人朱寿民）、青岛医学院（创始人李珏声）、上海第二医科大学（创始人史奎雄）等4所院校于1985～1988年开始，先后招收医学营养专业学生。培养目标为临床营养医师，学制5年，各校每届招收人数30～50人不等，分别招生5～8届，为我国第一批正规培养的有临床营养背景的医学生。1995年，将医学营养专业归并到临床医学专业中，而不再单独招生，但可在后期根据学生志愿选择临床营养方向，至此医学营养专业已名存实亡，大部分医科院校仅保留有营养学相关教研室，但无医学营养专业本科招生【6】。也有一些高校在培养3年制医学营养大（中）专科生。
1.3.2 营养与食品卫生专业：营养与食品卫生教研室（组）的历史可追溯到1949年初，中国医科大学从延安迁至沈阳，创建了我国最早的营养学教研单位国民营养系，对39名卫生专业学生讲授营养学，1952年改称中国医科大学卫生系营养卫生教研组。卫生部对这个新专业十分重视并精心扶持，从而这个教学机构和教学模式改为2～3年后在全国（北京、上海、成都、武汉、太原）建立的另5个同一专业的模板。1954年教育体制学习苏联，在6所医学院设卫生系，内有营养与食品卫生教研室，即北京医学院（主任俞锡璇）、山西医学院（主任张同春）、哈尔滨医科大学（主任刘志诚）、上海第一医学院（主任徐达道）、武汉医学院（主任刘毓谷）、四川医学院（主任彭恕生）。其他院校设卫生学教研组（室），讲授营养与食品卫生课。1985～1995年间，上海医科大学、华西医科大学、哈尔滨医科大学、同济医科大学、白求恩医科大学、天津医学院、南京医学院、江西医学院等院校就置了营养与食品卫生本科专业，并招生3～5届。1995年前后分别停止招生。1989～1996年卫生部在全国开办营养与食品卫生专业教育，每期约6000名学员【7】。
2 我国营养教育现状
从1997年开始，部分高校经教育部备案或审批，设置医学营养类本科专业（学制4年、授予理学学位）。如1997年华西临床医学院在CMB（美国中华医学会）的资助下成立医学技术系，医学营养专业作为其中一个亚专业，由公共卫生学院营养与食品卫生教研室与华西医院营养科共同授课。1998年，取消医学营养及营养与食品卫生本科专业【8】，2004年，重新将营养学列为少数高校试点的本科专业。2004年，上海交通大学医学院在原公共卫生学院营养教研室基础上，将上海交通大学医学院附属新华医院、瑞金医院、仁济医院等临床营养中心（或科）的人才资源和科研力量整合成立营养系，招收四年制营养学专业本科学生（学制4年、授予理学学位），每年招生30人。这些高校的营养专业设立为我国营养事业的复苏和培养营养人才起到了重要作用【9】。2012年，将原来营养学及部分食品营养与检验教育合并调整为食品卫生与营养学（授予理学学士学位）【10】。
营养医师方向专业的高等教育招生中断，医学院校临床医学课程中亦无营养相关内容必修课。目前临床营养师的高等教育和职业晋升为：高校营养相关专业培养、临床营养的硕士和博士培养、临床营养师考试（转岗培训）、注册营养师考试（上海试点）和营养类职称等。
2.1 高校营养相关专业培养
主要包括食品卫生与营养学（本科，理学学位）和医学营养（专科）。食品卫生与营养学：培养学生具备基础医学、营养学和预防医学、临床医学的基本知识、基本理论和基本技能。医学营养（专科）：与“突破期”医学营养专业有所区别，其专升本的对应专业为食品卫生与营养学。培养对应的职业类别为医疗卫生技术人员和健康咨询服务人员。食品卫生与营养学专业2016年招生的有上海中医药大学等18所高校，培养4年制营养类理学学士。高校主要为医科大学（12所）、中医药大学（6所）和农业大学（2所），专业分别隶属公共卫生学院、中医学院和食品相关学院。医学营养（专科）2016年招生的有天津医学高等专科学校等24所高校招生。2014年食品卫生与营养学专业成为教育部公布的15个就业率较低专业之一。究其原因，一方面因对专业定位不清，人才培养与社会需求衔接不够，不能学以致用，造成营养专业人才在专业领域内相对过剩的假象；另一方面因就业渠道不畅、岗位设置不够、毕业学生为理学学士不能考取医师资格，在医疗及卫生系统就业形成障碍。
2.2 临床营养的硕士和博士培养
部分高校从医学生中培养临床营养的硕士、博士，毕业从事临床营养工作，这无疑也是一个解决高级临床营养专业人才缺乏之道。
2.3 转岗培训
2009年中国医师协会营养医师专业委员会在卫生部的委托下，承担临床营养学科试点工作，由中国医师协会的“临床营养师项目”承担转岗培训工作，包括网络教学、面授及医院实习三个阶段的管理及实施。考试报名人员需三个阶段合格后，方可参加全国统一考试，考试通过后获得“临床营养师”资格。培训类别包括：临床营养师（医）（报名条件为具有临床、公卫或中医执业医师资格的营养科在职医师）、临床营养师（技）（报名条件为各医疗机构营养科在职技师或护士）还有社区营养师、围产期营养师培训等。这是一种把医疗机构里已有的医师、技师、护士朝营养职业方向的转岗培训，无疑是有益的重要尝试。营养医师专业委员会的主张是：营养“医师＋营养技师＋营养护士”的营养科分工管理模式。
2.4 注册营养师考试（上海试点）
2016年中国营养学会联合上海市营养学会，推出了中国第一个注册营养师考试试点，认证试点工作由上海交通大学医学院营养系作为具体执行单位，已有62名考生顺利通过。注册营养师认证考试与西方发达国家接轨，考试科目符合临床营养师职业需求。无论是非医学院校的食品专业还是医学院的营养专业，各自补修欠缺的专业课程，修够课时即可参加考试。试点注册营养师考试科目的内容安排可满足临床营养师学识的需求，他们是未来优秀的临床营养人才【11】。
2.5 营养类职称
目前从事临床营养的专业人员，职称主要为卫生类营养职称、医技类营养职称或临床医师职称。
3 国外营养教育
上海交通大学医学院沈秀华等【12】对西方主要发达国家的营养学高等教育做了深入分析，西方的营养专业名称主流是营养学、营养科学、饮食营养、营养专业广泛分布在医学院、预防医学院、农学院、体育学院、生态学院等。培养应用型人才的营养师：毕业后，拿到理学士学位，还须经过1年的实践才能考注册营养师，他们可以做临床营养师、公共营养师（社区营养科普、政府管理、餐饮管理、公共卫生、健康教育等）；培养研究型人才的营养科学：毕业后可以做营养学家、产品研发、教师或继续深造。基本课程略有差异：基础医学（化学、生物、生物化学、生理）、专业营养（基础营养、公共营养、人群营养、临床营养）、食品（食品科学、食品餐饮服务与管理）、营养研究等。
4 临床营养专业人才需求与探讨
2010年9月1日起实施的《营养改善工作管理办法》规定，医院应当加强临床营养工作，有条件的应当建立临床营养科室。2011年卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》中，要求医院必须设置营养科，并对规模、专业人员工作内容提出了具体的规定；不仅需要对住院患者开展营养筛查、临床营养支持疗法等服务，还要求对住院患者提供膳食指导及营养配餐等服务；经治医生和责任护士需要根据出院患者的病情提供营养指导，对危重患者要求营养监控。2012年卫生部《二级综合医院评审标准》中也对营养工作提出相应标准。
根据《三级综合医院评审标准实施细则》，临床营养专业人员与床位比不得少于1∶200，全国三级综合医院至少需要营养专业人员1万名以上。按照欧美及日本营养专业人员与床位比在1∶60～1∶120之间，根据2015年我国医疗机构床位数700万计算，则仅医院临床营养专业人员就需要11万～35万人。加之其他卫生系统、高校、企业、团体对专业营养师的需求，营养专业人员实质缺口远大于此。由于我国高等临床营养人才培养的坎坷历程，导致从事医院临床营养人员中非临床营养毕业生人数偏高，专业人才明显缺乏，目前我国临床营养专业人才培养的数量与质量远不能满足医疗系统、卫生系统、高校和企业对临床营养人才的需求【13-14】。
营养支持疗法是20世纪医学的重要成就【15】，依据不同疾病的代谢特征为患者提供专业的医学营养，不仅增强了支持疗法的基本体质，而且为组织修复提供科学的营养底物，以至于提高预后的生存质量，临床营养都起到了提高医疗效率，降低医疗费用的显著作用，这已被国内外循证医学所验证【1-2】，是现代医疗的重要手段之一。临床营养是“大健康”理念的重要环节，政府与高校应该在这一新兴的健康产业扮演好角色，构建规范的临床营养体系：一方面培养具有临床营养专业素养及技能的高等应用型人才，提高医学生及医务人员营养支持疗法意识；另一方面为临床营养专业人才搭建工作舞台，确保职业发展。
4.1 临床营养人才的培养
4.1.1 增加临床营养本科专业：随着医院等级评审对营养科设置的强制要求，以及市场需求的急剧扩张，对临床营养师的数量和还是专业性要求都在迅速提高，建议在临床医学大类下设置临床营养专业（5年、授医学学士），专业课可参照医学营养专业（本科、5年、授医学学士）的课程，加强临床营养实践。在部分医学院校招生，主要培养研究型、教学型，能连接临床的管理营养医师，有处方权，统筹协调临床患者的肠内、肠外营养方案，开展营养门诊、会诊、营养支持疗法等临床营养医疗服务。学历教育和职业技能型人才培养并重，提高学生实操能力【16】。继承发扬老协和营养部联合培养的传统，可由医学院营养教研室与医院营养科分别负责完成学历教育和后期临床实习并获得临床营养师资格（双证制，即本科学历证书与营养师职业资格证），培养具有营养专业素养及技能的高等应用型人才。同时高校可与医疗机构、与政府单位、与营养企业之间加强就业联系，培养或定向培养实用新型人才。
4.1.2 普及临床营养教育：应该在临床医学的专业课程中增加临床营养学相关内容，让医学生了解并掌握营养支持疗法这一现代医疗手段；对医疗机构医务人员普及临床营养教育，增加专业的临床营养服务，丰富治疗手段，管好患者营养，提高医疗效率。
4.2 搭建临床营养工作舞台
4.2.1 医疗机构临床营养科建设设想：按目前国内外主流的医疗模式，一般都是医疗为主体，护理、医技（营养、检验、药剂、放射等）协同。建议未来临床营养的格局是：营养医师，来源于医师的转岗培训或医学院临床营养专业毕业的医学学士、硕士、博士或经营养医师资格考试合格的临床医师兼任，做管理营养师，牵头临床营养科研，承担教学任务，有肠内外营养药品处方权，出营养门诊，协调统筹临床肠内、肠外营养药品、特医食品的使用，参加临床营养会诊，营养查房；营养技师，经注册营养师资格考试合格者，参与临床会诊，出营养门诊（咨询），做营养风险筛查、营养处置（特殊医学用途配方食品，治疗饮食设计）、营养科普（对临床医护）、病患教育等。
4.2.2 人才的晋升体系：目前从事临床营养的专业人员，职称主要为卫生类营养职称、医技类营养职称或临床医师职称，尚无临床营养医师高级职称。应理顺临床营养类职业晋升通道，使临床营养（医）的人才能够得到相应的职业发展，提升专业人才地位，促进临床营养的研究、发展、应用。教育、卫生、劳动、人事等相关行政部门需加强交流，共同为临床营养（医）专业人才安排好晋升通道。同时可尝试临床营养（技）师经过一定期限临床规范化培训后，获取临床营养医师资格。
4.2.3 临床营养诊疗科目：明确临床营养诊疗科目，让医疗机构医务人员知道临床营养标准工作流程、营养病历与医院HIS系统的对接，营养处置的计费安排等。相关部门可组织临床营养专家、临床专家编写、整理各种疾病的临床营养支持疗法指南和共识，并形成规范的临床营养支持疗法路径。部分省、直辖市已陆续开始相关工作，如河北卫计委文件《河北省医疗机构营养科建设与管理办法（试行）》是促进规范化临床营养诊疗科目的重要尝试。
4.2.4 临床营养实施的保障：临床营养工作在医院能不能落实，首先，需要政府相关部门、医学院校、医院的行政管理部门做好科学合理、系统的顶层设计和制度安排。其次，医院临床医护对临床营养的认知，以及对“营养支持疗法”这种现代医疗手段的利用程度，直接决定了临床营养学科的兴衰，这就要求所有临床营养从业人员做好营养知识的宣传普及，做好各自定位，分工协作。
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原文参见：中国食物与营养. 2017;23(2):8-12.
