消化道穿孔患者早期肠内营养联合双歧杆菌

时林森，李志超，孟松

王辉，姚立彬，朱孝成

徐州医科大学附属医院

　　目的：探讨早期肠内营养（EEN）联合双歧杆菌在急诊消化道穿孔患者中的应用效果。

　　方法：将59例急诊消化道穿孔手术患者采用随机数字表法分为试验组（EN加双歧杆菌，n=31）和对照组（TPN，n=28）。试验组患者于术后第1天（＜24h）起给予EN支持；对照组于术后第1天开始行肠外营养（TPN）支持治疗。统计两组患者的平均住院时间、入住ICU时间、并发症发生率、炎性指标（血清C-反应蛋白）和营养学指标（前白蛋白、白蛋白）水平。

　　结果：试验组患者平均住院时间，入住ICU时间、平均肠功能恢复时间和开始进食时间均较对照组明显缩短（P＜0.05）。手术前后两组患者营养学指标无显著性差异（P＞0.05）。术后第4天，试验组患者C-反应蛋白较对照组显著降低（P＜0.05），术后切口感染裂开发生率较对照组显著降低（P＜0.05），其余并发症发生率无显著性差异（P＞0.05）。

　　结论：早期给予EN联合双歧杆菌治疗，可明显缩短消化道穿孔患者术后肠功能恢复时间，缩短住院日，减少感染发生率，改善患者预后。

通讯作者：朱孝成（zxchl@yahoo.com）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(1):21-23,27.

　　消化道穿孔是常见的外科急腹症之一，起病急骤，较易合并弥漫性腹膜炎、全身重度感染、多器官功能障碍等严重并发症，病死率较高。因患者多合并基础疾病，入院时已存在营养不良状态。同时，消化道穿孔可破坏机体的营养状态，提高机体的基础代谢率【1-2】。因而，早期、合理的营养支持在消化道穿孔治疗中发挥着至关重要的作用。

　　肠内营养（EN）支持治疗在危重症患者，如严重感染，高分解代谢性疾病治疗中发挥重要作用，而患者的营养不良状态则与不良预后呈正相关【3-4】。与肠外营养（PN）相比，EN可保持肠黏膜和免疫屏障的完整性，促进肠蠕动恢复，且具有价格低廉，经济实用等优点【5】。早期肠内营养（EEN）在烧伤、外伤和胃肠道肿瘤患者择期手术使用，可改善其预后，减少感染性并发症的发生率，缩短住院时间【6-7】。但急诊消化道穿孔患者因病情较重，术后肠梗阻、肠麻痹、吻合口瘘等风险相对较高，EEN支持治疗的安全性和实用性尚有争议【8】。本次研究通过在急诊消化道穿孔患者术后早期给予EN联合双歧杆菌，探讨其在降低患者围手术期并发症发生率，改善患者预后中的作用。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　本次研究为前瞻性随机对照研究。纳入患者为2015年6月至2016年5月我院收治消化道穿孔并接受急诊手术治疗的患者共59例，采用随机数字表法分为试验组（EN＋双歧杆菌，n=31）和对照组（TPN，n=28）。所有患者均签署知情同意书。本研究获医院伦理委员会批准实施。

　　1.2　治疗方法

　　试验组患者在手术后第1天（＜24h）。经空肠营养管滴注5%葡萄糖250ml，若患者无不适感，第2天开始经空肠营养管采用输液泵持续输注短肽型EN混悬液，首日给予500ml，逐日增加，3～4d后增至1000ml/d，维持至术后第10天，联合双歧杆菌2g鼻饲，3次/d。每升营养液的热量为200kcal，含蛋白质8.0g，糖类35.2g，脂肪120g。目标能量供给25kcal/kg/d，氮量0.20g/kg/d。对照组患者于术后第1天开始行TPN支持，热量为105kcal/kg/d，氮量为0.20g/kg/d。营养液经外周或中心静脉导管输注，连续5～7d。患者开始经口饮食后，PN逐渐减量，热氮比为150∶1。

　　1.3　观察指标

　　统计两组患者平均住院时间、入住ICU时间、并发症发生率、炎性指标（血清C-反应蛋白[CRP]）和营养学指标（血清前白蛋白[PA]和白蛋白[ALB]）水平。

　　1.4　统计学方法

　　采用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，两组间定量指标比较采用独立样本t检验，两组率比较采用χ²检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　一般情况

　　手术前，两组患者的性别、年龄、术前营养状态、病变部位、既往消化道基础疾病病史、既往消化道手术史、手术方式、手术时间均无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者的临床资料

　　2.2　营养学指标

　　两组患者术前、术后第1天和第4天血清ALB和PA水平均无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者手术前后营养学指标和炎性指标的比较

　　2.3　炎性指标

　　入院时，两组患者血清CRP无显著性差异（P＞0.05）。术后第1天，试验组CRP较对照组有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。但术后第4天，试验组患者CRP水平明显低于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.4　临床指标

　　试验组患者平均住院时间明显短于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。两组患者入住ICU时间无显著性差异（P＞0.05）。试验组患者术后肠功能恢复时间明显早于对照组，组间差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者术后恢复临床指标

　　2.5　并发症发生率

　　试验组患者发生腹胀13例，腹泻16例；对照组分别为7例和9例，两组间无显著性差异（P＞0.05）。两组吻合口瘘或穿孔修补术后再发穿孔和肺部感染等并发症均无显著性差异（P＞0.05）。试验组与对照组患者的术后切口感染、裂开分别为2、8例，组间比较差异有显著性统计学意义（χ²=5.340，P＜0.05）。术后切口换药，二期行清创缝合，全部愈合良好。

　　3　讨论

　　消化道穿孔术后继发粪性腹膜炎是患者常见死亡的原因之一。传统观点是术后患者排气、排便即肠功能恢复后再拔除胃肠减压，逐步进食。但长期PN及禁食状态不仅影响患者肝肾功能，且造成患者肠黏膜失用性萎缩，破坏肠黏膜机械和免疫屏障，造成肠道菌群易位，加重腹腔感染。腹腔感染又可造成肠麻痹，腹腔间室综合征，严重者切口裂开，多器官功能障碍，甚至死亡。

　　健康成人肠道内存在大量多样的微生物，其中以细菌为主【9】。肠道中的细菌总数多达100万亿，种类超过1000种。这些肠道菌群对营养物质的吸收、分布、代谢和排泄以及免疫调节具有重要作用。双歧杆菌和拟杆菌各占总菌量的50%，肠道菌群不仅对宿主免疫功能和生长发育具有积极作用，而且还能刺激肠道蠕动以及营养和生物拮抗作用【10】。

　　消化道穿孔患者术后长期大量使用广谱抗生素，容易造成肠道菌群紊乱，继发二重感染。双歧杆菌三联活菌胶囊是肠道益生菌主要菌种之一。患者围手术期联合使用双歧杆菌可有效地调整肠道菌群，防治二重感染。

　　本研究试验组中最常见的不良反应为腹胀、腹泻，通过暂停PN输注，调整EN输注速度、温度和浓度后，患者不良反应多可明显缓解。吻合口瘘或穿孔修补术后再发穿孔两组患者无显著性差异，说明EEN并不增加消化道穿孔瘘的风险。但试验组患者其他并发症，如切口感染、裂开均较对照组低，证实EEN联合双歧杆菌可促进肠功能恢复，减轻腹腔高压综合征，减少消化道穿孔患者术后切口感染、裂开等相关并发症的发生率。进一步检测体内感染相关指标白细胞总数、CRP也证实了我们的观点。

　　EEN可刺激肠蠕动，促进肠功能恢复。本次研究试验组患者术后平均肛门排气、排便时间均短于对照组。患者早期可经口进食，缩短入住ICU时间和总住院时间。两组患者的营养学指标（ALB和PA）无显著性差异，考虑与样本量偏小、术后外源性蛋白质制品输注有关。

　　有相关研究证实，EEN在急诊胃肠道手术中安全有效，可改善患者营养状况，缩短平均住院时间【8,11-13】，这与我们的结果相似【14】。我们通过EEN联合双歧杆菌，证实了其不仅可促进肠功能恢复，并且可显著降低感染相关并发症，如切口感染、术后肠梗阻、肺炎等并发症的发生率。

　　本次研究通过消化道穿孔患者术后早期给予EN支持联合双歧杆菌治疗，证实其较传统PN支持治疗方法，可明显缩短患者肠功能恢复时间，缩短平均住院时间，可显著改善患者的营养状态，降低炎性反应，减少围手术期并发症的发生率，改善患者的预后。

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