重症急性胰腺炎合并结肠瘘术后回肠造口周围炎患者的护理

陈法喜，戴辉凤，王江，丁岚

李百强，李维勤，王金　　　

解放军南京总医院　

普通外科研究所　　

重症胰腺炎治疗中心

通讯作者：李维勤（li_weiqin@aliyun.com）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(3):189-192.

　　重症急性胰腺炎（SAP）往往涉及多系统器官功能，病情危重，并发症多，病死率高，是临床常见危重症，治疗和护理难度很大【1】。有文献报道，SAP并发结肠瘘发生率约为3.2%～11.4%。一旦发生往往是致命性的，病死率高达24.0%【2-3】。临床处理结肠瘘常见方法为末端回肠造口，回肠消化液腐蚀性很大，一旦在造口处外漏，会导致造口周围皮肤红肿、疼痛、糜烂、坏死，甚至导致造口塌陷，伤口疼痛，患者体位受限，降低患者的舒适度，影响疾病结局。为此，我们胰腺炎治疗中心对SAP回肠造口伴有造口周围炎的患者使用可塑型二件式造口袋进行造口管理，现报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：2015年5月至2016年5月，我中心对回肠造口术后使用一件式造口袋（图1）后发生腐蚀性皮炎患者25例，其中男19例，女6例；年龄为18～65（48.5±15.6）岁，均为碱性肠液腐蚀性皮炎。住院期间5例患者发生腐蚀性皮炎，出院期后发生20例。皮炎诊断标准【4】，0度为皮肤无变化；Ⅰ度为皮肤潮湿、发痒、发红：Ⅱ度为皮肤糜烂破溃伴有渗出；Ⅲ度为皮肤破溃达肌层。本组25例腐蚀性皮炎患者中，Ⅰ度14例、Ⅱ度7例、Ⅲ度4例。所有患者在住院期间和门诊复查时确诊腐蚀性皮炎后即给予更换造口袋为二件式可塑型底盘，具体操作与后期护理流程如下。

图1　一件式造口袋

　　1.2　护理方法

　　1.2.1　造口周围腐蚀性皮炎的护理：Ⅰ度腐蚀性皮炎时，对局部皮肤进行清洗，并用（含有效碘0.5%）聚维酮碘溶液20ml浸泡的棉球擦拭消毒5次，去除坏死组织，然后再次清洗消毒待干，在造口周围腐蚀性皮炎处撒上造口护肤粉，并均匀涂开，然后在造口护肤粉的面积上喷上造口保护膜待干。再在造口周围均匀涂上造口防漏膏，皮炎患处可多涂一些。Ⅱ度腐蚀性皮炎时，在Ⅰ度腐蚀性皮炎护理的基础上，再在造口周围贴上水胶体敷料。因其具有吸收创面渗液的能力、提供并维持有利于创面愈合的湿性环境，可发挥清创功能。水胶体不仅含有内源性的酶，能促进纤维蛋白的溶解，而且敷料所提供的密闭环境，有利于巨噬细胞清除坏死组织。Ⅲ度腐蚀性皮炎时，也是在Ⅰ度腐蚀性皮炎护理的基础上，再在造口周围腐蚀性皮炎处填上亲水性纤维含银敷料，再在上面贴上水胶体敷料，因敷料的密闭特性能够保护伤口，不被可能接触到的细菌所感染，从而产生抗菌环境，防止肠液渗进伤口而感染。

　　1.2.2　疼痛评估与处理：造口周围皮肤炎症可导致疼痛，造口边缘与黏膜交界的皮肤很难完全避免与肠液的接触，受消化液的化学性刺激亦可产生疼痛，影响患者的休息和情绪。本组患者入院时采用疼痛数字评分法（NRS）进行评分，其中Ⅰ度患者NRS评分≤5分，Ⅱ度和Ⅲ度患者NRS评分均＞5分。在更换二件式造口袋的基础上，用水胶体敷料直接贴敷于患处，所有患者均达到良好的止痛效果。

　　1.2.3　可塑型底盘造口袋使用方法：更换二件式造口袋为可塑型底盘（图2）可塑型底盘的一面与皮肤粘贴，另一面透膜上配有凸面胶环与配套的贮粪袋凹面的胶环相吻合，既不透气，又不漏液。更换时，只需将贮粪袋在胶环处分离取下即可，不用反复粘贴皮肤，且有利于切口愈合，可反复使用。使造口底盘更紧密贴于造口，加压于造口周围皮肤，让造口基底膨出，起到防漏膏隔离保护皮肤的作用，再加上皮肤亲和力好、过敏性低，从而更好地保护造口周围皮肤，腰带的松紧度以不影响腹式呼吸为宜【5】。

图2　二件式造口袋

　　1.2.4　专人更换：规范流程专职造口护士规范操作流程，定期更换造口袋，根据患者每天消化液排出的量和造口周围皮肤腐蚀性的情况而定。若Ⅰ度腐蚀性皮炎患者4d更换一次造口袋、Ⅱ度3d更换一次、Ⅲ度2d更换一次。造口周围腐蚀性皮炎的基础护理方法一致，只是Ⅱ度和Ⅲ度腐蚀性皮炎的护理方法在造口护肤粉的面积上再次喷上造口保护膜，待干后将水胶体敷料直接贴敷于患处后，在造口周围均匀涂上造口防漏膏，并将造口袋贴上固定10min。

　　1.2.5　健康宣教：内容包括（1）饮食：嘱患者多食新鲜蔬菜水果，保持排便通畅。不易消化、产气多（如萝卜、洋葱、卷心菜、豆类、白薯、蜂蜜、韭菜、生葱、生蒜、生苤蓝、芹菜、红豆、芋头等）或有刺激性的食物、调味品、饮用品（如烟、酒、咖啡、浓茶等以及各种辛辣调味品，如葱、姜、蒜、辣椒、胡椒、咖喱等，还有海鲜类食物）尽量避免食用。（2）沐浴：患者一旦伤口愈合可在更换造口袋时沐浴。（3）运动：应避免增加腹压的运动，如举重、打太极拳等。建议慢跑和散步等。（4）着装：衣着应宽松，腰带应在造口上方，建议穿运动鞋、背带裤，避免穿紧身裤。（5）性生活：护士鼓励患者在恢复期和适应期，给自己和伴侣一些时间，行房前，可换造口袋、造口栓或迷你便袋，遇到问题可咨询造口治疗师。对SAP患者和家属在住院期间和出院前集中进行健康教育，并对其掌握程度进行技术指导、帮助和考核，直至操作过关。

　　1.2.6　手术切口护理：切口应在更换造口袋之前换药。换药时观察切口是否完好，若切口处有脓液分泌，应及时处理切口，防止感染，降低切口存在感染的风险【6】。

　　所有25例SAP回肠造口腐蚀性皮炎的患者经处理后均早期愈合，局部疼痛逐渐好转。其中，Ⅰ度腐蚀性皮炎患者愈合时间为1～3d，疼痛睡眠指标（VRS法）为轻度痛（患者疼痛完全不影响睡眠）；Ⅱ度腐蚀性皮炎患者愈合时间为6d，VRS为中度痛（疼痛影响睡眠，但仍可自然入睡）；Ⅲ度腐蚀性皮炎患者愈合时间为9d，VRS为重度痛（疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用药物或其他手段辅助睡眠）。患者出院后，随访3个月，每月定期复查至今，无一例患者新发腐蚀性皮炎、造口塌陷等相关并发症。1例典型Ⅲ度腐蚀性皮炎患者愈合情况见图3。

A：为患者使用一件式造口袋后发生腐蚀性皮炎

B：为更换二件式造口袋后3d，腐蚀处表皮生长

C：为更换二件式造口袋后6d

D：为更换二件式造口袋后9d，腐蚀处皮肤痊愈

图3　1例典型Ⅲ度腐蚀性皮炎患者愈合情况

　　SAP并发结肠瘘通常在患病后1～3个月【7】。主要临床表现为腹部肿块和直肠出血，手术创口或引流管内出现脓样液体、粪便样或滴入的未消化的肠内营养液【8】。瘘的具体位置可通过X线造影剂进行窦道造影显示【9】。为解决粪便排出问题，在手术过程中，将回肠末端在腹部适当的位置上拉出并翻转，然后缝于腹壁，最后形成一个有开口、乳头部的肠黏膜，即回肠造口。由于SAP患者存在腹腔内的坏死感染，患者营养状况很差，重要器官功能低下，瘘的早期不能行确定性手术，所以，回肠造口已成为治疗SAP并发结肠瘘的一种早期治疗方式。SAP患者大多伴有严重营养不良，末段回肠造口周围皮肤容易出现水肿、缺血。为促进原发病早日治愈，SAP患者下床活动需求较高，一件式造口袋因缺乏腰带固定，仅靠防漏膏和底盘粘贴固定，容易在活动后松动、脱开，造成腐蚀性很强的肠液外渗。我们的随访数据提示，胰腺炎患者患病后约25%患者出现新发糖尿病或糖耐量异常，手术切口往往愈合欠佳，也是SAP患者腐蚀性皮炎发生率高的一个重要因素。

　　回肠造口术开口在回肠末端，位于右下腹，造口处黏膜呈红色，每天排泄量为500～2000ml，除胰液、胆液和胃液外，小肠黏膜腺体也能分泌含有多种酶的碱性肠液，有很强的腐蚀性，若因造口袋选择不当而导致肠液渗漏至造口周围皮肤，很快就会出现红、肿、热、痛、溃、烂等症状【10】。一件式造口袋因缺乏腰带固定，底盘对造口周围皮肤无压力，不能使造口隆起突出周围皮肤，出现造口回缩，而且造口黏膜与腹壁缝合处缺乏适当的压力，造口周围皮肤与黏膜分离，导致造口黏膜损伤。此外，当造口袋内容物过多时，由于重力作用，易出现造口袋底盘与皮肤之间脱开。二件式可塑型底盘适合回肠造口之平齐和凹陷造口，其粘胶独特配方，可抵御渗出物刺激，“龟颈”效应，回弹记忆技术，并具有独特水胶体无纺布软边，贴敷顺应性好，使用方便，且消除了造口和底盘空隙，黏胶无皮肤残留，无需擦洗，患者使用更舒适，便于护理【11】。我们对造口后发生造口周围腐蚀性皮炎的患者应用二件式可塑型底盘造口袋，所有患者腐蚀性皮炎均早期愈合。此外，我们对10例SAP合并结肠瘘行回肠造口术后的患者，早期应用二件式造口袋，3个月后均未发生腐蚀性皮炎等并发症。

　　SAP腐蚀性皮炎患者在康复期需要营养支持疗法，经静息能量测定后，选择了两种营养支持疗法：（1）肠外营养支持疗法。采取B超检查双上肢血栓情况后放置中心静脉导管PICC，采用严格无菌操作配置肠外营养液，经PICC输注，每周检测血标本。（2）肠内营养支持疗法。由床边放置鼻肠管拍片确认位置，营养液的量由少到多，浓度由低到高，速度由慢到快。加上患者功能锻炼，肠功能逐渐恢复，肠外营养过渡至全肠内营养，胃肠功能恢复良好，慢慢经口进食【13】。本研究结果进一步证明，二件式可塑型底盘的合理应用结合造口周围皮肤护理，同时加强营养等术后各项护理措施，可有效减少造口相关并发症，改善患者营养状况，提高患者二次手术的耐受性，减轻患者痛苦和经济负担，且提高了治疗护理的满意率。

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