【病例分享】9. 螺旋楼梯的奥妙～大胆推断与小心求证

女，12岁，发现心脏杂音来就诊。外院心超：右房增大，三尖瓣轻度关闭不全。

1.右室流入道切面，三尖瓣后瓣短小，回声稍强，位置下移，距三尖瓣瓣环位置约19mm。后瓣下移了（图1-2）。

图1. 右室流入道切面，三尖瓣后瓣短小，距三尖瓣瓣环位置约19mm。

图2.三尖瓣后瓣下移，三尖瓣轻度关闭不全。

2.心尖四腔心切面，三尖瓣前瓣和隔瓣稍冗长，回声稍强，三尖瓣隔瓣与二尖瓣前瓣附着点之间的距离约7mm。隔瓣有没有下移？（图3）。

图3.心尖四腔心切面，三尖瓣隔瓣与二尖瓣前瓣附着点之间的距离约7mm。

3.大动脉短轴切面，三尖瓣隔瓣位置正常，位于动脉圆周约9点钟（图4）。隔瓣没有下移？

图4. 大动脉短轴切面，三尖瓣隔瓣位于动脉圆周约9点钟。

4.心尖四腔心非标准切面，右房增大，三尖瓣轻度关闭不全。三尖瓣关闭点下移，三尖瓣返流束起始部位很低（图5），提示隔瓣下移，为什么标准心尖四腔心和大动脉短轴切面，隔瓣位置看似正常？好纠结啊...

图5. 心尖四腔心非标准切面，右房增大，三尖瓣轻度关闭不全。三尖瓣关闭点下移，三尖瓣返流束起始部位很低，提示隔瓣下移。

5.心尖四腔心非标准切面（探头逆时针稍向右上方倾斜），终于找到了隔瓣下移的证据。最低点距二尖瓣距离19mm（图6）。原来是螺旋形下移！并看到了房化右室（右侧三个腔室）（图7）。

图6.心尖四腔心非标准切面，隔瓣下移，最低点距二尖瓣距离约19mm。

图7.心尖四腔心非标准切面，三尖瓣关闭点下移，三尖瓣返流束起始部位很低。房化右室形成。

6.螺旋形下移的奥妙：就像螺旋楼梯，二楼这头观看，台阶很高（隔瓣没有下移），一楼那头观看，台阶就很低（隔瓣下移），同样的一部楼梯（隔瓣），不同的视角观看，就会得出不同的结论。根据这个思路，我们还找到了螺旋楼梯的中间段（图8）。

图8. 心尖四腔心切面，螺旋楼梯效应，使隔瓣位置飘忽不定，有时正常，有时下移。

7.最终心超诊断：先天性心脏病：三尖瓣后瓣及隔瓣下移并三尖瓣轻度关闭不全。

本案审理过程中，谢惠羽同学独具慧眼，率先提出三尖瓣下移畸形的诊断，正是因为有了她的大胆推断，才有了我们后续的小心求证，并最终找到关键证据和理论依据，确定诊断。谢惠羽同学真是太厉害了

总结

1、怀疑隔瓣下移畸形的时候，不要被表面正常位置的根部附着点迷惑，因为你有可能是站在旋转楼梯的二楼。找到一楼的位置，就找到了螺旋下移畸形的轻型病例。

2、三尖瓣关闭点下移，是重要线索。

3、大胆推断与小心求证，勇气和谨慎并存，真相并不都存在于标准切面。

飞梦心语

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