78岁大爷午餐时出现剑突下疼痛，原因竟是……

医学界心血管频道 6天前这是一则冠心病合并高血压、高脂血症的患者，须同时服用降压、降脂等多种药物，予以氟伐他汀降脂，减少药物间相互作用。复查结果提示血脂水平控制理想，值得临床借鉴。点评专家

晋群 主任中国人民解放军第960医院心内科主任，副主任医师，硕士生导师。全军心血管内科专业委员会常务委员，全国心血管疾病介入培训基地（冠脉介入、结构性心脏病）主任，全军心血管疾病介入诊疗质控会委员，山东省医学会心血管病学会委员，山东省医师学会心衰委员会青年副主委，山东中西医结合学会介入心脏病专业委员会副主任委员,山东中西医结合学会高血压血管病专业委员会副主任委员，2006年参加首批赴苏丹维和医疗队，2010年参加中国人民解放军赴巴基斯坦医疗救援队，荣获联合国“紫荆勋章”一枚，荣立个人三等功一次，2015年被济南市卫计委评为首批“省级最美医生，2016年山东省医师学会十佳青年医师。指南推荐，优选起始中等强度他汀类调脂药物2020年《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者血脂管理中国专家共识》[1]定义：发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素者，即为超高危ASCVD人群。其中就包括稳定性冠心病患者。《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[2]推荐稳定性冠心病患者如无禁忌，起始可首选中等强度的他汀类调脂药物，并坚持长期用药，并推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）做为首要干预靶点，目标值<1.8 mmol/L。若一定时间后LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10mg/1次/d）联合应用；若达标，应听从医嘱停药或减量，不可自行决定。为何指南推荐中等强度的他汀类调脂药物？其实HPS2-THRIVE研究[3]早已表明，中国接受他汀类药物治疗的患者肌痛和ALT＞3ULN的风险远远高于欧洲人群。此外，SAGE研究[4]也证实，高强度他汀组患者肝功能异常发生率显著升高。因此，中国人群应该选择中等强度他汀用于降脂治疗。那么面对众多中等强度的他汀类药物，又应如何选择呢？临床上众多荟萃分析[5-6]已经比较过阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀等常用他汀的疗效以及安全性，分析结果提示，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当，且不良事件发生风险排序为阿托伐他汀>普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀>氟伐他汀。此外，Lips研究[7]还显示，氟伐他汀缓释片显著降低首次PCI术后患者主要心血管不良事件发生率22%。需要提出的是，稳定性冠心病患者同时服用多种药物治疗，因此需要注意药物间相互作用几率也较高。而氟伐他汀缓释片经过CYP450 2C9途径代谢，不受转运蛋白的影响，与大多经过CYP450 3A4代谢的药物联用更少发生药物相互作用，较其他他汀类药物不良事件发生风险更低，可作为稳定性冠心病患者的优选降脂药物。老年冠心病合并高血压患者，降脂治疗如何做？病例资料（本病例由滕州市中心人民医院刘俸君医生提供）▎基本情况：男性，78岁，因“剑突下疼痛1天”于2019年07月30日首次就诊。▎现病史：患者1天前午餐时出现剑突下疼痛，持续半小时后缓解，今晨饭后再次出现剑突下疼痛，伴出汗，持续40分钟左右缓解，无恶心，无呕吐，无头痛、头晕，门诊以“冠心病、高血压病”收入院。▎既往史：高血压病40年，最高达220/110 mmHg，服用硝苯地平缓释片0.02 g，每日2次，血压控制不佳。高脂血症病史1年，无糖尿病史。▎个人史及家族史：吸烟史50年，40支/日；弟弟患“高血压病、冠心病”。▎体格检查：体温36℃，血压190/110mmHg，神志清、精神可，双肺呼吸音清、双肺未闻及湿性啰音。心率68次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢不肿。★辅助检查▎实验室检查：血常规及甲状腺功能正常。血脂升高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）偏高（图1）。

图1  患者入院血生化情况▎心电图：窦性心律，电轴左偏，肢体导联 T波低平，胸导联T波低平，I、II、aVL、V1-V6导联T波递增不良。▎心脏彩超：左心室横径内径（LVTDd ）42mm，射血分数（EF） 64%，室间隔（IVS）16mm，左心室后壁（LVPM）13mm。▎超声诊断：左室壁增厚、左房增大、二尖瓣少量反流。▎胸片：心影增大。▎冠状动脉CT血管成像：左主干远段狭窄约30%-40%，前降支开口狭窄99%，回旋支中远段管壁不规则，右冠状动脉全程狭窄约70-80%，治疗：前降支植入3.5*24mm 雷帕霉素药物支架1枚，右冠状动脉建议一年后复查，或者再次心绞痛发作再定是否干预。▎初步诊断：冠心病、心功能二级（NYHA分级）、高血压病3级（极高危）、慢性肾功能不全、高脂血症、贫血（轻度）。①初步诊疗方案。根据指南进行心血管危险分层，该患者为极高危人群，制定目标值LDL-C＜1.8 mmol/L，综合考虑患者情况后，予以以下治疗方案。表 患者初始治疗方案阿司匹林100mg Qd氯吡格雷75mg Qn低分子肝素钠4250iu皮下注射Q12h阿托伐他汀20mg Qd缬沙坦80mg Qd琥珀酸美托洛尔47.5mg qd单硝酸异山梨酯20mg bid曲美他嗪缓释片35mg bid硝苯地平控释片30mg qd②复查结果。第一月，血压、肝肾功正常，LDL-C接近目标值（图2）。

图2  患者相关生化指标变化③病史小结。患者高领，拒绝冠脉造影检查，给予强化抗栓，抗缺血治疗，期间患者反复心绞痛发作。患者于入院第5天，自诉全身乏力，肌肉酸痛，纳差。因患者既往口服辛伐他汀、瑞舒伐他汀导致转氨酶升高病史，遂复查心肌酶及肝功，显示：谷丙转氨酶 129U/L, 谷草转氨酶 254U/L, 肌酸激酶 190U/L，肌酸激酶同工酶 24.2U/L。★专家点评1)患者病史（现病史、既往史）：描述患者的病史特点，高龄，高血压，吸烟史三大危险因素，且持续胸痛，心电图显示非ST段抬高的ACS。为诊断及治疗策略的分析做铺垫。2)辅助检查（生化检查、影像学检查）：描述该案例各项辅助检查所显示的病变情况，尤其是案例的特殊点，为诊断及治疗策略的分析做铺垫。无心肌酶检查，无心电检查。3)疾病诊断（重点突出）：诊断在哪里？无Grace评分、无crusade评分和相关检查指标支持。4)治疗方案（重点突出）：治疗方案合理，常规加用他汀降脂是可取的，依诺肝素钠注射液的用量具体一下是不是更好？5)治疗结果及随访：治疗结果描述真实、客观，随访中应密切关注的指标：LDL-C达标情况，有未达标各选方案。6)其他：患者其他并发症未有描述，但其后对联合用药、可能导致停药的原因等有描述。参考文献：[1]中华心血管病杂志. 2020;48(4):280-287[2]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9):680-694.[3]HPS2-THRIVE Collaborative Group, et al. Eur Heart J. 2013 May;34(17)_1279-91.[4]Deedwania P, et al. Circulation. 2007; 115(6):700-7.[5]Alberton M，et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57[6]Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92.[7]Serruys PW. JAMA. 2002;287(24):3215-22- End -