泌尿系结石诊断治疗指南其九一一 特殊患者尿路结石的治疗
(九) 特殊患者尿路结石的治疗
1.儿童尿路结石的治疗
(1)流行病学和病因学：儿童尿路结石发病率低于成人,近十年来有明显上升且区域差异显著。其结石成分与年龄、地区等因素关系密切,在一些发达国家以草酸钙为主,而在发展中国家,尿酸氢铵结石较成年人常见。在新疆维吾尔族儿童中,尿酸氢铵结石比例可达43.6%,且年龄越小,构成比例越高,可能与经济卫生条件及特殊饮食结构有关。
近年来,儿童上尿路结石显著多于下尿路结石,且代谢异常所致结石较前减少。常见代谢因素包括低枸櫞酸尿、低尿量和高尿钙;遗传因素及系统性疾病(如胱氨酸尿症、肾钙质沉着症等)所致结石比例较低,约17%。此外,泌尿系畸形如肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱输尿管反流,以及慢性感染、炎症性肠病等均可引发儿童尿路结石。
(2)诊断:儿童尿路结石的诊断方法与成年人类似,但在选择具体方式时,需考虑患儿可能需要镇静或麻醉辅助,且可能对电离辐射敏感,侵入性检查通常不作为推荐方式。超声可作为首选检査方法,如超声无法明确诊断,推荐行腹部X线平片或CT平扫。CT诊断小儿尿路结石准确率可达95%以上,且摄片时间短,极少需镇静或麻醉辅助。低剂量CT可显著减少放射损害。磁共振水成像可对泌尿系统各脏器提供详细的结构及形态信息,具有一定的诊断价值。
(3)治疗
1)主动监测及药物治疗:10mm以下的儿童无症状单发下盏结石可采取主动监测,结石排出率约9%。但对于7mm以上、伴有解剖异常或结石成分为磷酸铵镁或胱氨酸者,结石进展风险高,不推荐非手术治疗。此外,无论结石大小,位于下盏以外其他部位者常需外科干预。
直径小于3mm的小儿远端输尿管结石可采用药物排石治疗。α受体阻滞剂如坦索罗辛、多沙唑嗪可促进儿童输尿管结石、尤其是远端输尿管结石的排出,但仍需临床进一步证实。
2)外科治疗
①体外冲击波碎石（ESWL）：ESWL是小儿输尿管结石治疗的首选方法其指症与成年人相同。
ESWL适用于治疗20mm以下的儿童肾结石,其单次治疗的SFR70%~90%，4%~50%需多次治疗，且重复治疗的风险与结石大小相关。此外,ESWL治疗下盏结石的SFR较低,尤其处理直径10~20mm结石,需进行相关解剖因素综合评估。
儿童ESWL可优先选择超声定位,治疗间隔不应少于5天。可选的麻醉方式包括静脉全身麻醉、静脉镇静、患者控制的静脉镇痛等。
②输尿管镜碎石术(URS)/逆行肾内手术(RIRS):近年来,URS治疗儿童输尿管结石的比例有所上升,其单次治疗的SFR达80%以上,中下段输尿管结石可达100%;有6.3%~10%的患儿需要行二次治疗,造成治疗失败的主要原因是结石移位;术前无需常规留置双J管,但术前置管可扩张输尿管,提高操作成功率。
逆行输尿管软镜碎石术(RIRS)适用于直径20mm以内的肾结石。其SFR为76%~100%,并发症发生率0%~28%;术前留置双J管有利于提高手术成功率。不利于RIRS的因素包括低龄、胱氨酸结石、结石负荷大等。
③经皮肾镜碎石术(PNL):对于直径>20mm的肾盂或肾盏结石,推荐采用PNL术。儿童PNL的术前评估、手术适应证和操作与成人相似,其并发症发生率约20%。与成人相比,小儿的肾脏体积、结石负荷与集合系统空间均较小,更适合小通道PNL;超微通道PNL(F12~F14)处理直径为40mm以下肾结石的有效性与mini-PNL(18F)相仿;F4.8针状肾镜(mico-perc)用于处理儿童10~20mm肾结石的SFR与 MINI-PNL相仿且创伤更小。此外,随着操作通道的减小,无管化的可行性更高,有助于缩短住院时间及控制术后疼痛。
④开放及腹腔镜手术:对于某些复杂性结石,以及合并严重先天性畸形从而限制腔内手术操作的患儿,可考虑开放、腹腔镜或机器人手术治疗。但应用此类手术所引发的远期并发症(如输尿管狭窄等)仍需进一步研究。
(4)随访
1)所有儿童尿路结石患者均需进行完整的代谢评估,并根据结石成分分析的结果采取相应的措施以预防结石复发。
2)应高度重视临床无意义残石的转归直至完全排出,否则应密切随访以防梗阻。
2.妊娠期尿路结石的治疗
妊娠合并尿路结石的发病率小于0.1%。妊娠中晚期合并尿路结石较妊娠早期多见,B超为首选诊断方法,泌尿系统磁共振水成像(MRU)可作为备选,不建议使用钆造影剂行增强MRI;妊娠患者需慎用放射线检査,低剂量CT仅作为复杂病例的最后备选方案。
通过多饮水、适当增加运动量、解痉等非手术治疗,约90%患者可自行排出结石。对于症状难以控制或出现合并症者,可在局部麻醉下放置双J管或经皮肾穿刺造瘘解除梗阻;无法耐受双J管或肾造瘘者,可行输尿管镜碎石术(URS)。由于妊娠期输尿管生理性扩张,URS安全有效,较少发生并发症。URS适用于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石,单次SFR达91%。术后应留置输尿管支架管72小时以上,以缓解梗阻所致疼痛、发热等。
有少数文献报道妊娠期尿路结石行PNL,鉴于回顾性小样本数据,选择PL仍需慎重。妊娠的任何阶段,ESWL都是绝对禁忌证。