脊柱术后脑脊液漏的最简单处理：以引流换愈合时间

脊柱术后脑脊液漏的最简单处理：以引流换愈合时间

这句话的意思是：留置伤口引流管到伤口愈合的时间，一般是10到17天。在这个期间，不关注引流量的多少，只预防感染、处理低颅压，到时间拔出引流管，缝合引流口。我认为，这是最贴近脑脊液漏（cerebrospinal fluid (CSF) leakage）本质的处理，它的原理也非常好理解。

1. 脑脊液漏的危害有两点。一是伤口不愈合。因为伤口中泡了脑脊液，其主要成分是水和多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白，阻止了细胞因子的迁移和肉芽组织的生长。二是脑脊液压力使伤口死腔扩大形成脑脊液假性囊肿。成人脑脊液压力为0.69-1.76kPa，如果伤口缝合不严密，死腔较大，在脑脊液漏情况不但不能愈合，还会在压力下扩大，时间长了会形成假性囊肿。因此，处理脑脊液漏的本质就是让伤口内没有脑脊液，那么怎么让伤口内没有脑脊液呢？

2. 伤口内没有脑脊液的策略有三种。一是术中预防、或者发现了直接缝合或各种补片（剂）修补。这个当然很好理解，尽管有时操作特别难，但6.8%脑脊液漏术中没有发现或术后出现迟发性漏。二是减少蛛网膜下腔液体压力(Reducing the subarachnoid fluid pressure)。例如：使用药物醋唑磺胺（acetazolamide）减少脑脊液分泌，25mg/kg/day，有报道48小时可治疗脑脊液漏；蛛网膜下腔引流，其治疗成功率为85-94%，但44%病人可出现低颅压、颅腔积气、脑膜炎；抬高破口体位减少减少蛛网膜下腔液体压力，腰胸椎垂头仰卧位（Trendelenburg） 或俯卧位，颈椎采用反Trendelenburg位。三是增加硬膜外液体压力（Increasing the epidural fluid pressure）。例如：直接紧密缝合死腔，这是神经外科采用的方法，他们甚至不放引流；伤口引流，有报道10-17天到伤口愈合，也有报道7到10天，但也有人报道2.1天可治疗86%脑脊液漏患者。紧密缝合死腔加上延长引流时间至伤口愈合，无疑是最容易操作，而且也是最有效的。

3. 如何理解伤口引流2天、或蛛网膜下腔引流2天、或醋唑磺胺使用2天可治愈脑脊液漏呢？复习文献，17例蛛网膜下腔引流2天成功率为85-94%；伤口（硬膜外）引流2天的成功率为86.3%；一组醋唑磺胺使用2天可治愈脑脊液漏的病例报道仅为28人；而脑脊液漏直接缝合伤口而不引起假性囊肿的比例是80-95%。可以初步看出，引流时间短而治愈的病例与粗暴处理的成功率都是85%左右，很大可能的原因是伤口缝合的死腔小的原因。有人将短时间引流的方法写进治疗protocol，我认为是伤口缝合紧密的误读，引流至伤口愈合无疑可杜绝那15%左右可能出现假性囊肿的情况。

4. 以引流换愈合时间可适用于所有部位脑脊液漏。但是，颈椎前路脑脊液漏，前路长时间安放引流管会带来食管、气管等不适，颈前软组织疏松容易广泛积液，因此建议安放腰大池脑脊液引流。长时间引流过程中，如果病人有持续头痛，可能是低颅压导致的，需要抬高床尾，增加颅内脑脊液，适当增加补液量；另外，严格无菌换药，延长抗生素使用时间，预防继发感染。在我的病例中，试过多种脑脊液漏处理方法，最多的还是采用伤口引流10-14天的方法，无论破口或缺损大小，无一例出现失败。因此，我推荐脑脊液漏的处理采用4个尽量：尽量预防，尽量术中修补，尽量紧密缝合死腔，尽量引流10天到伤口愈合。

2018.05.28（No. 114）