『中医诊疗手册』第一章内科病证→痛 经

痛经为妇科常见病。经期或行经前后出现周期性小腹疼痛等症称为痛经，也叫经行腹痛。临床有寒、热、虚、实之分。一般经前痛多实多寒，经后痛多虚多热。本病最早见于汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下经水不利，小腹满痛，经一月再见者。”

【病因病机】本病病因虽多，但寒瘀多见，与肝、肾，冲、任脉关系密切。七情六淫可使寒凝经脉、冲任瘀阻，气血运行不畅，胞宫经血运行受阻而痛；或肝肾虚弱，冲、任、胞宫失养，不荣亦痛。

肾为先天之本，内藏真阴真阳。肾正常，能维持机体平衡；当其有偏，致使冲任失调。肝主疏泄藏血。月经来源于血海，月经正常与其疏泄正常有关。肝病则疏泄失调而郁滞；肝血虚少，则血海空虚。冲为血海，任主胞胎，二脉同起胞中，共同调节月经。冲任失调则病痛经。

1．气滞血瘀肝气怫郁，郁则气滞，血亦瘀阻。血海气机不利，经行不畅而为痛，《沈氏妇科辑要笺证》日：“经前腹痛无非厥阴气滞，络脉不疏。”《傅青主女科·经水未来腹先疼》日：“经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。”

2．寒凝阻胞感寒饮冷，内伤于寒，致使风寒客于冲、任、胞中，使经血凝滞不畅。宋·许叔微日：“盖阴气乘阳，则胞寒气冷，血不运行，经所谓天寒地冻，水凝成冰”(《普济本事方》)。

3．气血虚弱  肾肝不足，精亏血少，或脾胃素亏，化源不足，气血俱虚，而使冲任不足，胞脉失养而成痛经。《胎产证治》日：“经血止而复腰腹病者，血海空虚不收也。”《诸病源候论·月水来腹痛候》日：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之久，

客于胞经，损冲任之脉。”

临床症见：气滞血瘀者，经前或经始小腹痛，伴乳胀肋痛为气滞，伴经色暗而有块、舌有瘀斑者为血瘀；寒凝者行经前或后小腹冷痛，喜热量少色暗；气血虚弱则经后小腹隐痛，经血量少色淡，乏力等。《医宗金鉴》说：“凡经来腹痛，在经后痛，则为气血虚弱，经前痛，则为气血凝滞。”

【辨证用药】本病病机主要在于气血瘀滞，冲任失调，治疗应着重于通调冲任、气血，经期止痛为主以治其标，平时则辨证以治其本。据证而异，调气、活血、祛寒、补虚，各选方药。

1．气滞血瘀活血止痛。方用膈下逐瘀汤加减。

方中枳壳、乌药、香附调肝湿气；白芍、当归养血和血；桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂活血化瘀止痛，气顺血调则痛止。

2．寒凝  温经散寒，活血止痛。方用金匮温经汤加减或少腹逐瘀汤。

温经汤方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通肝止痛；川芎、当归养血活血调经；人参补气；姜半夏和中；附子、艾叶、小茴香温经散寒。

少腹逐瘀汤方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒，通达下焦；延胡索、五灵脂、蒲黄、没药利气散瘀止痛；当归、川芎活血调经，乃阴中阳药，血中要药。全方共收温经散寒、活血化瘀止痛之效。王清任认为，本方“去疾、种子、安胎，尽善尽美，真良善方也”，养中有疏，疏中兼养，补不带邪，攻不伤正，以本为主，标本相顾。

3．气血虚弱  补气养血止痛。方用芪参四物汤加味。

方中参、芪补气；四物(芎、归、芍、地)养血调经；香附、延胡索调气止痛。

4．肝肾不足补肾养肝止痛。方用傅氏调肝汤。

方中当归、白芍养血柔肝；山茱萸、巴戟天养肾肝，调冲任；阿胶补血生血；山药健脾益气。

【典型医案】孙某，女，42岁。主诉经期腹痛l年余。

1年前始呈现渐进性经行腹痛。月经l7岁初潮，周期为8～20天，每次带4～15天。

症见月经每次均提前1周多，且所带时间长，色黑有块，近来性格急躁易怒，经期乳胀，舌质淡暗，脉见沉涩。经妇科检查诊断为子宫内膜异位症。

此乃气滞之痛经证。治用活血化瘀、理气止痛法。方用少腹逐瘀汤加减。

处方：小茴香l5克，干姜l0克，延胡索15克，五灵脂15克，蒲黄l5克，白芍l5克，茜草l5克，益母草30克，乌药l5克，香附15克，当归30克。水煎服。

服药l0剂，少腹已不痛，月经已过20天尚未至，舌质瘀点减少。前方又服5剂，月经始至，痊愈。

【附方】

膈下逐瘀汤(《医林改错》)  见“肾泄”。

温经汤(《金匮要略》)组成：桂枝、吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、生姜、麦冬、半夏、牡丹皮、阿胶、甘草。功用：温经散寒，祛瘀养血。主治：冲任虚寒，瘀血阻滞。

少腹逐瘀汤(《医林改错》)  组成：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。功用：活血祛寒，温经止痛。主治：小腹瘀血，积块疼痛。

调肝汤(《傅青主女科》)  组成：山药、阿胶、当归、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草。功用：调肝补肾，解郁止痛。主治：经行腹痛。