中医主治医师考试之水肿

　　水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

　　要点一　概述

　　本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。

　　《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。可见在《内经》时代，对水肿病的发病已认识到与肺、脾、肾有关。

　　对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今。

　　汉代张仲景对水肿的分类较《内经》更为详细，在《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”

　　唐代孙思邈对于水肿的认识续有阐发，在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治。唐代以后，对水肿的分类、论治继有发展。

　　宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。《济生方·水肿门》说：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭。”这一分类法，区分了虚实两类不同性质的水肿，为其后水肿病的临床辨证奠定了基础。对于水肿的治疗，严用和又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。此后，《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。明代李梴《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说，对水肿的认识日趋成熟。

　　水肿是多种疾病的一个症状，包括现代医学中肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起时水肿等。本节论及的水肿主要以肾性水肿为主，包括急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴。其他水肿的辨治，可以参照本节内容。

　　要点二　病因病机

　　（一）水肿的病因

　　1.风邪袭表

　　2.疮毒内犯

　　3.外感水湿

　　4.饮食不节

　　5.禀赋不足，久病劳倦

　　（二）水肿的基本病机及转化

　　水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。

　　其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

　　病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）水肿的诊断要点

　　1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

　　2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

　　3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

　　（二）类证鉴别

　　1.水肿与鼓胀

　　二病均见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

　　2.水肿之阳水和阴水

　　水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长，《金匮要略》之正水、石水多属此类。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　（一）诊断

　　1.慢性肾小球肾炎

　　（1）症状：早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差等，不同程度水肿，眼睑、面部、下肢多见水肿，活动后水肿明显。部分患者无明显症状。有急性发作倾向，由于呼吸道感染或其他因素刺激，在短期内（常在1周内）病情急骤恶化，出现明显水肿、大量蛋白尿、血尿甚至肉眼血尿、高血压，以及肾功能恶化。如处理适当，病情可缓解，但亦可能因此病情进展。

　　（2）体征：不同程度的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。眼睑、面部可见水肿，活动后水肿明显。部分病人可伴有不同程度的高血压。

　　（3）实验室及其他检查

　　1）尿常规：常有尿蛋白和血尿。蛋白定量可超过150mg/24h，部分患者甚至出现大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/24h。离心后尿沉渣检验，每高倍视野大于3个红细胞，有时见红细胞管型。

　　2）尿蛋白圆盘电泳：尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

　　3）尿红细胞相差显微镜：如尿异常形态红细胞：红细胞＞80%，可能为肾性血尿，反之则可能为输尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。

　　4）肾功能：血肌酐、尿素氮正常或升高，当内生肌酐清除率＜50ml/（min·1.73m2）时，此两项指标才升高。测定血肌酐时，须先用无肌酐饮食3日。目前认为通过同位素测定或公式计算肾小球滤过率较血肌酐或血肌酐更能反映肾小球功能。

　　5）肾穿刺活检：若治疗效果欠佳，且病情进展者，可考虑做肾穿刺病理检查。

　　6）肾脏超声：早期可为正常，晚期可有回声增强、双肾缩小、皮质变薄等变化。

　　2.肾病综合征

　　（1）症状：水肿，常渐起，初起多见于踝部，呈凹陷性明显水肿，而且与体位有明显相关。

　　（2）体征：程度轻重不一的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。晨起时眼睑、面部可见水肿，活动后下肢水肿明显。随病情发展，水肿可发展至全身，严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液。

　　（3）实验室及其他检查

　　1）尿常规及肾功能检查：大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/24h，尿中可出现红细胞及管型。肾功能可正常或肾小球滤过功能下降。

　　2）低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L。

　　3）高脂血症：以高胆固醇和高甘油三酯为主，在严重时低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白都增加。

　　4）肾穿刺活检：原发性肾病综合征的病理类型多样化，对于成人肾病综合征，肾活检很有必要。依据肾活检作出准确的病理诊断，对于正确地制定出治疗方案和估计预后很有帮助。

　　（二）鉴别

　　1.慢性肾小球肾炎急性发作时与急性肾小球肾炎

　　急性肾小球疾病的临床特点是起病急，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低，好发于儿童及青年。以溶血性链球菌感染后1～3周发病为多见，抗链球菌溶血素0抗体（ASO）滴度升高，血沉可增快。可有一过性氮质血症，肾小管功能多正常。本病的预后大多良好。慢性肾小球肾炎急性发作虽起病急，但有慢性病史。

　　2.原发肾病综合征与引起继发性肾病综合征的疾病

　　引起继发性肾病综合征常见的有糖尿病肾病。糖尿病肾病出现大量蛋白尿，表现为肾病综合征时，几乎都合并有视网膜病变，常伴有高血压和肾功能不全。因此对尚无视网膜病变且病程短于10年的糖尿病患者出现大量蛋白尿者，应查血糖、糖化血红蛋白以及肾活检以明确病理诊断。

　　要点五　辨证论治

　　（一）水肿的辨证要点

　　1.辨阴阳

　　水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。

　　2.辨脏腑

　　应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。

　　（二）水肿的治疗原则

　　发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。

　　（三）水肿的分证论治

　　1.阳水

　　（1）风水相搏证

　　眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

　　治法：疏风清热，宣肺行水。

　　代表方：越婢加术汤加减。

　　常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮。

　　加减：若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。

　　（2）湿毒浸淫证

　　眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

　　治法：宣肺解毒，利湿消肿。

　　代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

　　常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。

　　（3）水湿浸渍证

　　全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，舌苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

　　治法：运脾化湿，通阳利水。

　　代表方：五皮饮合胃苓汤加减。

　　常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻等。

　　（4）湿热壅盛证

　　遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

　　治法：分利湿热。

　　代表方：疏凿饮子加减。

　　常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄等。

　　2.阴水

　　（1）脾阳虚衰证

　　身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

　　治法：健脾温阳利水。

　　代表方：实脾饮加减。

　　常用药：干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮等。

　　（2）肾阳衰微证

　　水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

　　治法：温肾助阳，化气行水。

　　代表方：济生肾气丸合真武汤加减。

　　常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。

　　（3）瘀水互结证

　　水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

　　治法：活血祛瘀，化气行水。

　　代表方：桃红四物汤合五苓散。

　　常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子等。

　　加减：若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺；如见腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　（一）慢性肾炎

　　1.饮食和一般治疗

　　根据肾功能减退程度，控制蛋白摄入量，一般每日30～40g，以优质蛋白（牛奶、蛋、痩肉等）为主。若肾功能正常又有大量蛋白尿，则放宽蛋白摄入量，每日可予1.0g/kg，过多摄入蛋白可加重肾小球硬化。对水肿、高血压或肾功能不全患者应强调休息，避免剧烈运动和限制钠盐。

　　2.控制高血压和保护肾功能

　　全身性高血压可加重肾小球进行性损害，故应积极控制高血压，防止肾小球硬化。常用药物：

　　（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI能抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ减少，出球小动脉得以舒张，可降低肾小球内压。除降压外，ACEI和ARB尚能延缓肾功能恶化、减少蛋白尿。可选用贝那普利、氯沙坦等。

　　（2）钙拮抗剂：可有效控制血压，常用的有氨氯地平等。

　　其他：β受体阻滞剂或a受体阻滞剂（常用哌唑嗪）等。

　　（3）利尿剂：水钠潴留明显者加用利尿剂，常用氢氯噻嗪、呋塞米或螺内酯等，应用时注意电解质紊乱等情况。

　　（二）肾病综合征

　　1.一般治疗

　　（1）休息：在水肿期，应以卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。在缓解期，可酌情增加活动量。

　　（2）饮食治疗：①控制钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，每天摄取食盐2～3g水肿严重时应更为严格，禁用腌制食品，尽量少用味精，同时禁食含碱主食及含钠高的蔬菜。②蛋白质和脂肪：在肾病综合征的早期、极期，给予较高的高质量蛋白质摄入，蛋白质的摄入量应为再加每日尿内丢失的蛋白量。有助于缓解低蛋白血症及其并发症。每摄入1g蛋白，必须同时摄入非蛋白热量33kcal。如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食，每日0.65g/kg；避免进食高脂食物。

　　2.水肿的治疗

　　给予利尿剂，常用氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等。渗透性利尿剂如低分子右旋糖酐、706代血浆等，可通过提高血浆胶体渗透压，重吸收组织中水分而利尿消肿。白蛋白或血浆可提高血浆胶体渗透压，促进重吸收组织间隙中水分，多用于低血容量或严重营养不良、利尿剂抵抗患者。

　　3.抑制免疫与炎症反应

　　（1）糖皮质激素：多采用口服疗法。泼尼松1mg/（kg·d）开始，连续使用8周后逐渐减量。影响糖皮质激素疗效的三个关键：首剂要足；疗程要长，维持1年以上者复发较少；减量要慢（每1～2周减原用量的10%），快则易复发。

　　（2）细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）能增加激素治疗肾病综合征的缓解率，可采用口服或静脉给药方法。常规方案是每日100mg分次口服，或隔日200mg静脉注射，当药物累积剂量达6～8g时停药。主要不良反应有可逆性骨髓抑制、出血性膀胱炎、消化系统反应、对性腺的抑制等。

　　（3）免疫抑制剂：用于激素或细胞毒药物治疗无效患者，常用的有环孢素A（CsA）、霉酚酸酯（MMF，吗替麦考酚酯）等。免疫抑制剂均有较明显的不良反应，当严格依据病理诊断结果和适应证选用。

　　4.降脂治疗

　　可服降脂药物，目前较常用的有他汀类药物，如辛伐他汀等。

　　5.抗凝治疗

　　肾病综合征具有明显的血液高凝、血脂升高，可用抗血小板聚集药物及抗凝药治疗，如短期应用低分子肝素注射，或口服双嘧达莫、阿司匹林治疗。

　　6.蛋白尿对症治疗

　　血管紧张素转换酶抑制剂类（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。此二类药物可减少的蛋白尿，保护肾功能。常用的ACEI类有盐酸贝那普利、福辛普利等。ARB类有缬沙坦、氯沙坦等。应用此类药物要注意高血钾、干咳、低血压，血肌酐升高等不良反应，血清肌酐超过3mg/ml者慎用。