肱骨外上髁炎，这里有最新治疗进展！
肱骨外上髁炎，又被称为“网球肘”，是一种退行性而非炎症性肌腱病，会导致肘关节的慢性顽固性疼痛。虽然大多数肱骨外上髁炎的患者都能自然消退或采用标准的保守治疗也能好转，但目前医学上很少有可供顽固性致残性肱骨外上髁炎选择的非手术或手术治疗。除了包括休息、止痛药、非甾体抗炎药物、矫形器和物理疗法在内的标准保守治疗外，非手术治疗还包括不同类型的介入治疗，如皮质类固醇、利多卡因、自体血液、富含血小板的血浆和肉毒杆菌毒素，这些药物在缓解疼痛和改善功能方面都有短期或长期的疗效。此外，新出现的生物制剂产品，如骨髓提取液浓缩液和自体肌腱细胞注射剂也在临床使用和研究中。尽管进行了所有非手术治疗试验，但持续6个月以上的肱骨外上髁炎患者的持续性致残性疼痛是外科治疗的手术适应症，包括开放、经皮和关节镜方法。本文对目前出现的非手术注射疗法以及关节镜下介入治疗肱骨外上髁炎的最新进展做了一个综述。
肱骨外上髁炎，俗称“网球肘”，是一种骨科疾病，影响总人口的1%至3%，大多在40岁以上，性别分布均等。大多数以前的报告表明，在治疗的一年内，70%到90%的肱骨外上髁炎处于自发缓解状态或进行保守治疗的临床过程中，包括休息、非类固醇消炎药、矫形器、物理疗法和注射治疗。尤其是，最近的大量研究证明，对于那些对止痛药无效但不喜欢手术治疗的肱骨外上髁炎患者，注射皮质类固醇、富含血小板的血浆、自体血液制品或肉毒杆菌毒素对缓解疼痛和改善功能具有令人满意的效果。
因为肱骨外上髁炎是由于过度的应力、反复的微创和桡侧腕短伸肌腱(ECRB)的退行性改变所致，所以关节镜手术和开放手术通常被认为适用于保守治疗无效或者保守治疗后临床效果很差的患者。但是，手术治疗的适应症仍然存在争议，目前缺乏行之有效的专家共识，然而手术干预，特别是关节镜下手术治疗，即使在非手术治疗6个月后，对于持续性致残性疼痛的患者通常也是有利的。关节镜下手术更有利于关节内结构的目视检查，康复期短，术后并发症少。
所有先前关于肱骨外上髁炎的非手术和手术治疗的研究都是通过回顾医学数据库、PubMed和Scopus来确定的。在进一步分类为注射疗法、关节镜手术和肱骨外上髁炎后，只有证据水平高于4的研究才被纳入本综述。我们通过缩小2014至2019年发表年份的搜索范围来选择之前发表的研究。排除标准有(1)非英文手稿、(2)病例系列和(3)随访时间短于6个月的研究。
本研究的目的是通过查阅最新文献，介绍关节镜下注射治疗肱骨外上髁炎的最新进展，以期对注射介入治疗和关节镜下介入治疗的优点得出更全面的结论。
肱骨外上髁炎的病理生理学尚未达成共识，但已知最常见的解剖起源部位是ECRB，同时环状韧带、侧囊、桡神经和指总伸肌也是肱骨外上髁炎的致病因素。退行性肌腱病通常是伸肌腱起始处微损伤的结果，这是由于过度使用和压力导致重复的腕关节伸展和前臂交替旋转造成的。肱骨外上髁炎的肌腱损伤有共同的组织学表现，其特征是“血管成纤维细胞增生”，表现为未成熟的胶原纤维、成纤维细胞和血管成分的杂乱无章的混合体。此外，对肱骨外上髁炎组织的各种显微镜研究表明，组织学特征是ECRB修复反应失败的结果，而不是炎症过程的结果。
肱骨外上髁炎患者最常见的主诉是肘关节外侧疼痛，通常伴随着前臂的放射性疼痛。疼痛的特点是剧烈，在伸腕或前臂旋后和旋前时加重。患者通常在肱骨外上髁前缘出现隐匿性疼痛，可能逐渐发展为前臂力量虚弱。然而，肱骨外上髁炎的症状各不相同，从偶有的肱骨外上髁骨突起疼痛到顽固性致残性的尖锐疼痛。对肱骨外上髁炎患者的体格检查以及病史需要全面，以排除其他可能涉及颈椎、肩关节和炎性关节疾病的诊断，这些疾病可能与肱骨外上髁炎的症状相似。
尽管肱骨外上髁炎大多数是通过临床症状而被诊断，但肱骨外上髁部位疼痛的患者首先要通过X线片进行评估。简单的X线片通常显示伸肌腱周围组织或附着处的钙化，有助于排除其他关节或骨骼病变。此外，影像学技术的进步，如磁共振成像(MRI)和超声(US)，有助于评估疾病的严重程度、是否存在骨软骨缺损、韧带损伤或撕裂的程度以及鉴别诊断。MRI还有助于检测和评估关节内外的结构和病理，如关节积液、肌肉水肿、滑膜炎、软骨缺损和其他韧带异常。此外，肱骨外上髁炎的超声声像图显示病变区域的结构改变，例如共同伸肌腱的增厚和不均匀的回声纹理，以及多普勒下血流增加。
肱骨外上髁炎在很大程度上可以通过保守和非手术措施来治疗，症状通常在8到12个月内自然消退。由于长期使用腕支架或夹板可能会导致负面后果，包括前臂肌肉无力和萎缩，因此在出现慢性疼痛和功能障碍之前，结合保守的治疗方法有望在疼痛缓解、腕关节活动范围和握力方面产生更好的临床效果。
近年来，非手术措施治疗也得到了广泛的讨论，例如关节内注射糖皮质激素、富血小板血浆、肉毒杆菌毒素或利多卡因，以及体外冲击波治疗。在众多可用的注射方法中，皮质类固醇注射仍然是肱骨外上髁炎关节内治疗的主流，其治疗效果可以通过与利多卡因混合注射而得到增强。最近一项在肌电图(EMG)引导下对ECRB进行的肉毒杆菌毒素研究显示，肉毒杆菌毒素通过抑制疼痛神经传递而起到镇痛作用，并通过降低末端张力和增加肌肉血流量来改善肌腱损伤的愈合结果。最近的一项荟萃分析得出结论，与起短期作用的皮质类固醇注射相比，自体血液制品(如自体血液和富含血小板的血浆)对缓解疼痛和肘部功能有中期效果。此外，体外冲击波疗法在缓解疼痛和改善肘关节功能(包括肌肉功能和肘关节活动范围)方面已被证明是有效的。
虽然大多数肱骨外上髁炎病例可以通过保守治疗或非手术治疗得到好转，但由于慢性顽固性肘痛和功能障碍，大约4%到11%的患者需要手术治疗，包括开放、经皮或关节镜手术。手术治疗包括ECRB肌腱松解，以及根据外科医生的判断，通过各种可用的方法切除受影响肌腱的肌腱病变部分。然而，建议在选择符合手术适应症的患者时要慎重考虑，比如症状持续时间超过6个月，或经过上述保守治疗仍持续剧烈疼痛。曾接受过肘部手术(如尺神经移位)的患者最好选择开放式手术入路，因为关节镜下入路的肘部神经血管损伤的可能性比其他关节要高。此外，对于接受手术治疗的患者，要恢复正常的日常生活，需要忍受疼痛进行术后康复运动，术后康复是实现肘关节正常活动范围的关键，同时进行积极的物理治疗，包括离心强化练习。
注射非侵入性介入治疗在骨科疼痛性致残性关节疾病患者中得到了广泛应用，并取得了令人满意的效果。这项技术已经被广泛研究，并使用了各种注射剂，如皮质类固醇、止痛药、较新的生物疗法，甚至干细胞疗法。在考虑手术治疗肱骨外上髁炎之前，使用可注射介入治疗在缓解症状和改善功能方面具有更小的侵入性和更令人满意的临床结果。
皮质类固醇是骨科常用的注射剂，也是治疗肱骨外上髁炎的主要手段。然而，据报道，它的抗炎特性在缓解疼痛和改善临床评分方面只有短期到中期的效果。由于长期使用类固醇注射后的不良反应(例如肌腱力量变弱)、最小的长期疼痛控制结果以及肱骨外上髁炎的性质是由于微损伤而不是炎症过程，因此不鼓励重复使用皮质类固醇治疗肱骨外上髁炎。
肉毒杆菌毒素是一种众所周知的神经毒素，它通过抑制乙酰胆碱而导致靶肌肉瘫痪来阻断神经冲动，也是一种被广泛研究的注射剂。肉毒杆菌毒素的使用可以在伸肌暂时休息和瘫痪期间诱导受影响的伸肌腱的自发修复，并通过释放P物质、谷氨酸和缓激肽等细胞介质来减少痛觉。先前的几项研究已经证明，与止痛剂、理疗、电疗和腱周注射治疗相比，肉毒杆菌毒素治疗难治性慢性肱骨外上髁炎，在疼痛和临床评分方面有良好的长期临床结果。因此，肉毒杆菌毒素可能是潜在患者进行手术干预的替代治疗方式。此外，透明质酸是软骨滑液和肌腱细胞外基质的主要成分之一，它是在肌腱鞘中自然产生的，已被证明给骨关节炎和软组织损伤的关节给药后，在缓解疼痛和改善功能方面具有良好的效果。
一项对患有肱骨外上髁炎的运动员关节周围注射透明质酸的研究显示，与对照组相比，透明质酸具有更好的止痛效果和恢复最大的握力，而且恢复正常运动的时间更早。此外，自体血液制品在骨关节疾病微环境下的组织愈合治疗中越来越受欢迎。富血小板血浆和自体全血通过补充各种生长因子，如血小板衍生生长因子、转化生长因子、血小板因子4、白细胞介素-1和血管内皮生长因子，以及通过增加血管生成，最终增加肌腱厚度和改善肌腱形态，被证明具有肌腱再生的作用。由于皮质类固醇被认为是注射介入治疗的主要手段，长期使用会导致肌腱退变，因此生物制剂注射(如富血小板血浆或自体血液)有望在缓解疼痛和肌腱再生方面发挥其疗效和长期效果。
一项先前的荟萃分析已经证明，自体血液注射疗法不仅在减轻肱骨外上髁炎相关的疼痛方面表现出优异的疗效，还能改善功能。其他生物制剂，如骨髓抽吸液浓缩液(BMAC)和自体肌腱细胞注射剂(ATI)，已经引起了不愿接受手术治疗的肱骨外上髁炎患者的注意。BMAC是通过恢复自然微结构和补充间充质干细胞、造血干细胞、血小板、生长因子、细胞因子和免疫调节细胞来治疗骨和软骨损伤的新兴疗法。以前的研究已经表明，BMAC对骨软骨和软骨缺损有良好的效果，但长期效果仍在调查中。直接注射自体肌腱细胞(来自皮肤、脂肪组织和肌腱干/祖细胞)是非手术治疗方法再生肌腱的另一种选择，具有细胞密度低、血管少和肌腱再生潜力低的特点。这些不利的性质阻碍了肌腱的愈合过程，不仅导致肌腱再生不良，而且在损伤部位周围形成了巨大的瘢痕组织，从而使其更容易受到额外的损伤。ATI是在超声指导下准备和注射的，以便更好地转移到撕裂或显示不连续的肌腱低回声区域。
一项对ATI治疗的长期疗效进行了4年以上随访期的研究报告称，在超过70%的参与者中，症状和功能得到改善，没有不良反应、并发症或感染。然而，ATI的治疗仍主要停留在通过动物研究和临床前试验进行探索，还需要更大研究人群的进一步研究来确定其有效性和安全性(表1)。
表1. 肱骨外上髁炎非手术治疗研究进展
RCT：随机对照试验；ESWT：体外冲击波治疗。
自从Baker等人首次报道关节镜下清理术治疗顽固性肱骨外上髁炎以来，陆陆续续不断有其他关于关节镜治疗在患者的临床表现和日常功能方面取得令人满意的结果的报道。在肘关节镜检查中，患者通常处于侧卧位或俯卧位。为了更好地显示和保护桡神经，通常会使用两个入口。首先建立一个前内侧入口作为观察入口，该入口位于内侧上髁近端2cm、内侧肌间隔前1cm处。此外，在桡骨小头近缘水平、外侧上髁外侧尖端正前方2mm处设置一个近侧前外侧入口，作为关键的外科入口(图1)。
图1.肘关节镜检查的入口。（A）后侧，（B）外侧，（C）内侧。PL：近外侧门，AL：前外侧门，ML：中外侧门，PM：近内侧门，AM：前内侧门。
虽然这两个入口在肘关节镜下治疗肱骨外上髁炎中最常用，但在考虑关节病变的部位后，也可以使用其他入口，比如直接前入口、直接外侧入口、尺骨远端入口、直接后入口和后外侧入口。一旦两个入口插入，在清除外侧滑膜炎后，肘关节外侧囊就会被释放。ECRB肌腱的起始处从外上髁前方松开，直至正常肌腱组织可见，同时或不伴外侧上髁的非关节面的剥离。
将ECRB肌腱的起始处从外侧上髁前方分离出来，直到正常肌腱组织可见，并对外侧上髁的非关节面进行剥离或不剥离。在ECRB松解过程中，重要的是不要切除位于ECRB后面、桡侧腕长伸肌(ECRL)、尺侧副韧带和周围神经血管结构后面的伸肌腱膜。
关节镜、经皮或者开放入路治疗肱骨外上髁炎，均显示出在疼痛、功能、恢复正常活动和恢复术后握力方面取得令人满意的手术结果。然而，关节镜治疗比其他两种方法更有利，因为关节镜治疗更好地显示了整个关节内的结构。最近对这三种手术技术的系统回顾显示，三种手术方法的术后并发症显示出相同的结果，包括全部或部分神经损伤和肘关节不稳定。尽管之前的另一项研究报告关节镜手术的并发症发生率低于其他两种手术方法，但是关节镜手术的学习曲线较其他两种手术方法要长。此外，各种随机对照试验研究最近检查了关节镜治疗与其他手术和非手术治疗方法之间的关系。Clark等人采用各种评分系统，例如手臂、肩部和手的残疾(DASH)、视觉模拟评分(VAS)疼痛和患者评定的网球肘评估(PRTEE)评分，以前瞻性地评估关节镜下或开放手术下松解伸肌腱的患者术后结果。两种方法在任何评分系统上都没有发现明显的差异。
尽管如此，但两组病人从术前到术后的疼痛和功能评估都有改善。研究结果与先前开放手术治疗和关节镜下治疗之间的对比分析是一致的。此外，Merolla等人通过随机对照试验，比较关节镜下ECRB释放和自体富血小板血浆注射治疗慢性顽固性肱骨外上髁炎的疗效。研究结果证实，富含血小板的血浆注射在短期和中期改善疼痛和功能方面最有效，而关节镜下治疗是微创的，在长期改善方面更有效。此外，Merolla等人的这项研究通过根据患者的偏好和期望，更好地理解了各种治疗方式的应用。
尽管有报道说所有接受关节镜治疗的肱骨外上髁炎患者术后在疼痛改善和功能恢复方面的临床结果都令人满意，但关节镜治疗肱骨外上髁炎的禁忌症还没有得到充分的解决。然而，肘关节或涉及整个肘关节的关节炎，被认为是关节镜下治疗肱骨外上髁炎的相对禁忌症，开放入路有望得到更好的解决(表2)。
表2.关节镜下手术治疗肱骨外上髁炎的研究进展
RCT：随机对照试验;DASH：手臂、肩膀和手的残疾;VAS：视觉 模拟评分;PRTEE：患者分级网球肘评估;PRP：富血小板血浆
对于难治性慢性肱骨外上髁炎患者，根据患者的期望和意愿，有多种治疗方案可供选择。尽管接受了标准的保守治疗，但还是有患者出现了顽固性致残性疼痛并持续6个月以上，此时该患者就需要手术治疗。然而，除了BMAC和ATI等新兴出现的生物制剂外，皮质类固醇、利多卡因、自体血、富血小板血浆和肉毒杆菌毒素等注射剂也可用于缓解疼痛和改善功能结果。此外，在现有非手术治疗失败的情况下，关节镜下肌腱松解术是一种微创技术，有望在慢性肱骨外上髁炎患者中获得长期最佳的临床和功能结果。
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