粘液腺癌、结核、曲霉影像—病理的拨云见日式分析 / 四六文摘

小湖北(袁怀平):

今天给大家带来一个典型病例，图片如下：

小湖北(袁怀平):
典型病例，大家秒杀
卜学勇:
直觉就是结核，
卜学勇:
不管是不是结核，在没有其他证据的情况下，都首选
小湖北(袁怀平):

不用考虑病史，直接看图说话

小湖北(袁怀平):
以后遇到这个就跟看肝囊肿一样，直接报.
小湖北(袁怀平):
特征很明显
小湖北(袁怀平):
弥漫性粘液腺癌
孙越:
黏液充填在纵隔窗上怎么看呀？
小湖北(袁怀平):
纵隔窗上看不见的都是粘液，看的见的基本都是癌组织

小湖北(袁怀平):
这就同样体现了中间窗的优势，如果这个人有中间窗就可以很好的区分出来了
孙越:
中间窗是纵隔窗和肺窗之间吗？
小湖北(袁怀平):
嗯，是的
孙越:
OK,今天最大的收获是看黏液

小湖北(袁怀平):
都是粘液吗？
甜甜兔妈:
这是一张黏液腺癌的ROSE照片
甜甜兔妈:
有很多分泌、圆圆满满的细胞就是
卜学勇:
为什么不考虑TB与曲霉？
孙越:
@卜学勇国防科技大学医院放射科所以要看黏液呀
孙越:
这个病例我觉得只能从黏液上区分

卜学勇:
不是纵隔窗看不到就是粘液，伏壁式生长的腺癌，肺泡腔未被充填，密度较低，纵隔宽就看不到，相反，炎性实变型的腺癌，纵隔窗尤其是增强可以看见粘液区，纵隔窗病灶明显减少，就是有人说肺纵比大，是腺癌的一个特点，但不是特异性的。
卜学勇:
@舟山医院曹捍波国舅会在舟山会议讲腺癌的CT值，从AAH到lAC，CT值不一样，因为生长方式的不一样
小湖北(袁怀平):
@卜学勇国防科技大学医院放射科弥漫性腺癌不一样
小湖北(袁怀平):
以前叫肺炎型肺癌，细支气管肺泡癌，我一直不同意这么叫，叫弥漫型腺癌更贴切，生长方式，转移途径，影像表现都是不一样的
卜学勇:
反正我不同意纵隔窗看不到就是粘液的说法
小湖北(袁怀平):
那您认为这部分是什么呢？@卜学勇国防科技大学医院放射科

卜学勇:
纵隔窗看不到的那部分，可以是贴壁生长，未填满肺泡，密度较低，当然，对于粘液型腺癌，粘液区也可能看不到，但粘液有时是能看到的，也与层厚有关。
孙越:
@卜学勇国防科技大学医院放射科结核和曲霉感染的密度会这样吗？
卜学勇:
我觉得可以，为什么不可以呢？
孙越:
如果可以这样密度的话，那就只能病理明确了

卜学勇:
不过现在得研究一下空洞的形态，很是厚薄不均，另外，后方的小结节，如此小就见到空㓊或空腔，往往是腺癌的表现
小湖北(袁怀平):
这个病例很典型，特征很明显，我见到后就没问病史，没想其它的，就是粘液腺癌，没问题！

小湖北(袁怀平):
下面说说我对这个粘液腺癌的诊断思路
小湖北(袁怀平):
想要理解粘液腺癌和结核以及曲霉的鉴别，首先要理解影像表现的病理基础及动态变化！

这一例纠结是不是结核首要的原因就是这个病变看上去是双肺中上肺野大面积“实变”内广泛“虫蚀样”空洞，如果这样理解这个片子无疑是干酪性肺炎，典型的继发型肺结核，但是大家想一下，结核是先有实变还是现有空洞？先有实变对吧，在实变的基础上坏死组织排出形成空洞，所以影像上感觉就是一块木板被虫子凿出了很多个洞，空洞内壁相对光整！并且单个结节中心形成空洞的不多见！

第二纠结的是曲霉，这一例需要和慢性或者亚急性曲霉菌鉴别：不管是哪种类型的曲霉都首先来自于气道，渗出实变代表气道侵袭，所以仅仅为渗出性病变，在气道内，没有坏死，不会出现空洞；血管侵袭期曲霉多数是以支气管血管束为中心的结节，相对比较独立，很少融合，结节中心由于有打架的存在，所以出现多发附壁结节的空洞！因此从病变发生发展的过程来看不符合曲霉的任何一个期相！

再看这个粘液腺癌，到底是现有“实变”还是现有空洞呢？答案是先有空洞！先有多中心的腺癌结节形成空洞，空洞壁都是粘液腺癌细胞，分泌大量粘液到周围肺泡内，就形成了所谓的“实变”，所以粘液腺癌的“实变区”都是以空洞为中心，密度向远端逐渐较低，几个腺癌空洞相互靠近的时候就连成一大片，但是不管怎样都是以空洞病变为中心，假如能把周围这些粘液全部去除就水落石出了，除了这些类似实变区外，还有一些没有分泌粘液或者粘液较少，或者粘液排出，就成了孤立性的空洞结节！粘液成份较为稀薄（即临床上典型的白色泡沫样痰，此例有典型症状），所以“实变”密度较低，纵隔窗看不到，而炎性实变是细胞成分比较多，密度较高，纵隔窗可见，这就体现了中间窗的优势，可以很好的分辨粘液和炎性实变了！所以这一例典型的肺窗可能大面积“实变”，而纵隔窗仅见一些空洞壁！

王兆宇:
看出粘液又稀又粘的感觉。
王兆宇:
长期分析基础上的直觉，不是很容易学到的。
王兆宇:
不过我好像感觉到了那种粘液渗在肺组织里。南边老师可能会抓住几个独立的小铜钱样空洞结节来分析得出结论。
小湖北(袁怀平):
@西京呼吸方圆没有想那么多，因为结核和曲霉不用考虑，征象很明显，考虑粘液腺癌没问题