急性脑血管病——甘露醇的应用时机和应用技巧要掌握！

临床上甘露醇不规范使用的现象普遍存在，甚至导致相关并发症的发生。大家应掌握甘露醇用药要点，避免误用甘露醇！

急性脑血管病是指突然发病的脑血液循环障碍，其临床表现的特点是起病急骤，可出现弥散全脑病变的症状，如意识障碍、脑膜刺激征、颅内压增高等。在临床治疗中，急性脑血管疾病不论轻重，均存在不同程度的脑水肿，在目前所用的药物中，甘露醇是治疗脑水肿、降低颅内压最常使用的一线药物。

甘露醇应用时机

由于甘露醇起效快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml，脱水降颅压作用可靠，故多数临床医生选择其治疗急性脑血管疾病；尤其是对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选。

因病理因素导致的急、慢性颅内压增高，包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病、静脉窦血栓等造成脑水肿时，在实施降颅压基础治疗后仍存在颅内高压者， 也可考虑使用甘露醇进一步降颅压。

没有颅内压增高病理生理改变的疾病、急性肺水肿或严重肺淤血、合并肾功能损害或潜在性肾病、充血性心力衰竭、代谢性水肿、低血压状态者以及孕妇、老年人，均禁用或慎用甘露醇。

甘露醇应用技巧

▌ 急性脑出血

甘露醇药品说明书很清楚地注明，颅内活动性出血者禁用（颅内手术时除外）。

这是因为脑出血时血肿的占位效应是颅内压增高机制的首要因素；血管源性脑水肿产生于脑出血后的12小时内，而细胞性脑水肿在出血后24小时达高峰，并持续2～3天。

早期使用甘露醇可使血肿以外的脑组织脱水，脑组织支撑力下降，可使早期血肿扩大；另一方面，短时的高血容量，使血压进一步升高，会加重活动性出血；还有脑组织血管结构破坏，甘露醇进入组织中，加重组织水肿。

因而，在脑出血发病早期，尤其是24小时内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情。

有学者建议脑出血患者首次CT检查后，应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48小时后复查CT；若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。

▌ 急性脑梗死

甘露醇的剂量不宜过大，疗程不宜过长，因为在脑梗死初期，脑水肿的发生机制主要是细胞毒性水肿，在后期以血管源性水肿为主。

在临床上也经常能看到脑梗死患者转化为脑出血，此时如继续应用甘露醇，由于血脑屏障完整性遭到破坏，甘露醇可以在受损的组织中积聚，脑组织中的渗透压超过血浆内渗透压，可加重脑水肿。

▌ 密切监测

1. 颅内压监测：

对指导甘露醇治疗有重要意义，如果甘露醇使用后颅内压＜20mmHg，无须追加和重复使用甘露醇；如颅内压＞20mmHg，需长期应用甘露醇；如治疗后颅内压仍持续在25mmHg以上超过30分钟，应进一步复查CT或启动更高级别的降颅压治疗方案。

不管有无颅内压监测，需结合临床和影像学检查来评价，可通过头颅CT评估颅内占位效应、脑室大小、脑组织移位、中脑周围脑池受压等颅内压升高的标志来判断治疗效果。

无创脑水肿监护、经颅多普勒等非侵袭性检查，可得到颅内压、脑血流、脑水肿等指标，也可用于指导甘露醇的使用。

2. 渗透压监测：

甘露醇使用后可出现电解质、内环境、容量状态及血浆渗透压水平的改变。

颅内压增高实施渗透性治疗时，应维持血浆渗透压目标值在300～320 mOsm/L。

血浆渗透压水平超过330～340 mOsm/L时，将可能对肾脏及其他器官造成损害。

渗透压间隙是使用甘露醇后的重要监测指标，渗透压间隙是所测得的血浆渗透压与根据血钠、钾、尿素、葡萄糖所计算得到的血浆渗透压之差，渗透压间隙＜10 mOsm/L提示需要重复给予甘露醇，当渗透压间隙＞20 mOsm/L，应尽可能避免使用甘露醇。

3 尿崩症影响：

由于严重脑损伤患者在临床进展为脑死亡时，常发生中枢性尿崩症与继发性大量利尿，以及严重的高钠血症（血清钠≥165mmol/L），因此临床使用的甘露醇时，对于出现高尿量和高钠血症的患者，应注意排除尿崩症。

尿崩症的诊断是很重要的，中枢性尿崩症的诊断可能会与使用甘露醇而利尿的患者相混淆。

首发于好医师公众号，作者系岳阳市一人民医院临床医生