一个医生对于老病死的感悟五：老年病学家的晚年生活
02.4 承认“年纪大了”才能活得自然
衰老是我们的宿命，死亡总有一天会降临。但是在我们体内的最后一个备用系统失灵之前，医学护理可以决定这条道路是猛然下降，还是舒展平缓地下降，使我们可以更长久地保持至关重要的生活能力。我们医学领域中的技术专家大多不考虑这个问题。我们擅长处理特定的、个别的问题：直肠癌、高血压、膝关节炎。交给我们一种病，我们能够采取一些措施。但是，给我们一个有高血压、膝关节炎以及其他各种病痛的老妇人，一个面临失去所喜欢的生活的危险的老妇人，我们几乎不知道该怎么办，往往只会把事情搞得更加糟糕。
几年前，明尼苏达大学的研究者们找到了568位70岁以上的男士和女士。这些人都独居，而且都有慢性健康问题、新生疾病，以及认知上的变化，因此是失能的高危人群。征得他们的同意后，研究者随机安排一半的人看老年病医生和护士——一群致力于老年管理艺术和科学的人。其他人则看他们平常的医生，这些医生知晓他们的高危状态。18个月内，两组各有10%的病人离世。但是，看老年病医疗组的病人失能概率降低了1/4，患抑郁症的概率降低了50%，需要家庭保健服务的概率下降了40%。
这些结果令人震惊。如果科学家能发明一种设备（就叫它自动抗衰机吧），它不会延长你的生命，但是可以大大降低你入住疗养院或者患抑郁症的可能性，我们肯定会为之欢呼。我们不关心医生是否必须打开你的胸腔，把那个东西植入你的心脏。我们会发起粉红丝带行动，为每个75岁以上的老人安一个；国会会举行听证会，要求了解为什么不给40多岁的人也安装一个；医学生会冒充自己是抗衰老专家；华尔街会推高这一设备生产公司的股票价格。
然而，这只是幻想，我们目前只有老年病医学。老年病学医疗组并不做肺部活检，或者背部手术，或者植入自动抗衰机。他们只是会简化药物，保证关节炎得到控制，确保脚指甲得到修剪，三餐都能吃好。他们会注意令人烦恼的孤独迹象，让社工检查病人的家是否安全。
我们该如何激励这种工作？社会似乎南辕北辙。老年病学家、明尼苏达大学研究项目首席研究员查德·博尔特（Chad Boult）告诉我，在他发表研究结果（证明专业的老年病学护理可以在多大程度上改善人们的生活）几个月后，医院关闭了老年病科。
博尔特后来去了巴尔的摩的约翰·霍普金斯布隆伯格公共卫生学院（the John Hopkins Bloomberg School of Public Health）。他在巴尔的摩告诉我：“大学的那些负责人认为它不划算，根本连收支平衡都很难达到。”博尔特的研究发现，医院为每个病人提供老年病治疗的花费比他们贡献的收入平均超出1 350美元，而联邦医疗保险（Medicare，美国老年人的承保机构）不包含这部分支出。这是一种奇怪的双重标准。没有人要求25 000美元的起搏器或者冠状动脉支架为承保机构省钱，这些东西只是有可能对人们有好处。与此同时，明尼苏达大学那20多位治疗成果已经得到证明的老年病学医护人员，却只得寻找新工作。全美有几十家医疗中心缩减或者关闭了老年病科室。博尔特的许多同事不再宣扬他们的老年病学训练背景，因为他们害怕太多的老年病人找上门。“从经济角度来讲，一切变得非常困难。”博尔特说。
但是，老年病学惨淡的财务状况只是一个更深刻的事实的表征：人们没有坚持要求改变优先顺序。我们都喜欢新的医学小发明，要求政策制定者承诺为此付钱。我们喜欢那些承诺能治病的医生。但是，老年病学医生是什么？谁为老年病学医生呼吁？他们所做的，包括加强老年人的身体韧性、强化经受疾病的能力，都既困难，又有限，没有吸引力。它要求关注身体及其变化，警惕营养、药物及生活状况，而且，它要求我们每个人思考我们生活中不可以治愈的情况——我们将面对的不可避免的衰老，以便作出一些必要的小小改变来重塑衰老。在长生不老的幻觉大行其道的情况下，老年病学医生要求我们承认自己会衰老，这个举动很不讨巧。
02.5 老年病学家的晚年生活
对菲利克斯·西尔维斯通而言，管理老年生活、改变令人不安的现实是他终身的工作。50年来，他是全美老年病学的领头人。但我认识他的时候，他自己也已经87岁了。他感觉得到自己的心智和身体在日渐耗损，他花了一辈子研究的问题，到最后自己也难以幸免。
菲利克斯是个幸运的人。即便60多岁的时候发生了一次中风，使他几乎丧失了一半的心脏功能，他还是无须停止工作；79岁的时候他差点儿发生心脏停搏，但他还是能继续工作。
“有一天晚上，我坐在家里，突然感觉到心悸，”他告诉我，“当时我正在读书。几分钟以后，我觉得气紧。很快，我觉得胸闷。我摸了摸脉搏，超过了200次。”
他是那种在胸痛的时候，还会抓住机会检查自己脉搏的人。
“我妻子和我稍微讨论了一下要不要叫救护车，最后决定叫。”
菲利克斯到了医院，医生对他实施电击，恢复了心脏的搏动。他患的是室性心动过速，医生给他的胸部植入了一台自动除颤仪。几周后，他就康复了，医生放他出院，准许他全面恢复工作。那次发作以后，他又经历了疝气修补、胆囊手术、关节炎治疗，不过，这些病只是让他不再狂热地弹钢琴；他那衰老的脊柱发生了压缩性骨折，使他的身高从1.73米减少了足足8厘米； 他的听力也下降了。但是，他仍然继续行医。
“我改用电听诊器，”他说，“它们很讨人厌，但是很好用。”
到了82岁时，他不得不退休了。问题不在于他的健康，而是由于他妻子贝拉的健康。他们已经结婚60多年了。菲利克斯和贝拉是在布鲁克林的国王县中心医院相识的，当时他在医院做实习医生，她是营养师。他们在平林区（Flatbush）养育了两个儿子。孩子们离家以后，贝拉考取了教师资格证， 教 有学习障碍的儿童。然而，在她70岁的时候，视网膜病变削弱了她的视力，她只好停止工作。10年后，她几乎完全失明。菲利克斯觉得把她一个人留在家里不再安全，于是他于2001年放弃行医。他们搬到波士顿之外马萨诸塞州坎顿的退休社区果园湾（Orchard Cove）。这里距他们的儿子更近一些。
菲利克斯说：“没想到经历这种改变后我还能活下来。”他早已从他的病人身上观察到适应年龄带来的变化有多艰难。在检查最后一个病人及收拾家的时候，他觉得自己快要死了。“我既在拆解我的房子，也在拆解我的生活，” 他回顾道，“那太可怕了。”
我们坐在果园湾主门厅旁边的图书室里，阳光透过大型落地窗照进屋子，墙上挂着趣味高雅的画作。我们坐的扶手椅带着软垫，是联邦风格的设计。 这里像一个舒适的酒店，只不过来来往往的人都在75岁以上。菲利克斯和贝拉住着一套两居室的房子，门窗对着森林，空间很宽敞。客厅里摆着菲利克斯的大钢琴，茶几上堆着他依然订阅的医学杂志——他说：“那是为了安慰我的心灵。”他们所在的是独立居住区，服务包含做家务、换洗被子及提供晚餐。一旦需要，他们可以要求升为辅助生活（assisted living），包含提供一日三餐及每天一个小时的个人护理。
这不是一般的退休社区，而且即使一般退休社区的一个房间每年的租金也达3.2万美元。门槛费一般是6万美元，最高达12万美元。而与此同时，80岁以上老人的收入中位只有1.5万美元。一多半进驻长期护理机构的老年人花光了全部积蓄，只得依靠政府资助的福利才住得起。最终，美国老年人失能并入住疗养院（年花费比独立生活多5倍以上）的平均时间超过一年。这是菲利克斯拼命想要避免的结局。
作为一个老年病学专家，他努力客观地记录他所体会到的变化。他发现他的皮肤很干燥，嗅觉退化了，夜间视力变差了，很容易感觉疲劳，也开始掉牙齿。但是他采取了所有他能够采取的措施。他使用润肤霜避免皮肤裂口，他避开高温，每周骑三次健身脚踏车，每年看两次牙医。
他最关心的是头脑的变化。“我的思路不像过去那么清晰了，”他说，“我 以前半个小时就可以看完《纽约时报》，现在需要一个半小时。”而且即便如此，他也不确定他理解的仍像过去那么多。他的记忆力也给他带来麻烦。 “如果我回过头去看我读过的东西，我知道我看过了，但是有时候我并没有真的记住，”他说，“这是短时记忆的问题，很难接收并存储信息。”
他运用自己曾经教给病人的方法。“我努力刻意地留意正在做的事情，而不是机械地做事，”他告诉我，“我还没有丧失行动的自主性，但是我已经无法像过去那样依靠它了。例如，我已无法一边想事情，一边穿衣服，同时确定衣服已经完全穿好。”他认识到尽力更加刻意的策略并非总是奏效，有时候他会把同样的故事对我讲两遍。他心里的思绪会落入惯常的套路，有时无论他怎么努力，都没有办法把它们推上新的路径——思绪很顽固，甚至会反抗。菲利克斯作为老年病学专家的知识迫使他认识到自己的衰老，但并不能使之更容易接受。
“偶尔我的情绪有些低落，”他说，“我觉得我有反复发作的抑郁。它们还不至于令我丧失能力，但是它们……”他打住话头，试图找到合适的词，“它 们令人不舒服。”
尽管他有种种局限，但是他的目标感给他以鼓励。他说，那是与促使他从医同样的目标感：在某些方面，可以帮助到周围的人。入住果园湾才几个月，他就协助指导健康委员会改善社区的保健服务，组建了一个退休医生杂志阅读俱乐部。他甚至引导一位年轻的老年病学医生完成了她的第一个独立研究——调查居民对“心脏骤停时不做心脏复苏”这一决定的态度。
更重要的是，他对于子女和孙子孙女，尤其是妻子贝拉的责任感。失明和记忆力问题使贝拉变得极其依赖他人。如果没有他，那贝拉只好进疗养院。 他帮她穿衣服、监督她吃药。他给她做早餐和午餐，带她散步，带她看医生。他说：“现在，她就是我的目标。”
贝拉并不总是喜欢他做事的方式。
“我们不断争吵——我们为很多事情吵架，”菲利克斯说，“但是我们也都很容易原谅对方。”
他并不觉得这份责任是一个负担。随着他个人生活的内容变窄，照顾贝拉的能力成了他的自我价值来源。
“我是她个人专职的照料者，”他说，“我乐此不疲。”这个角色强化了他的一种意识：他必须注意自己的能力变化；如果不能诚实地面对自己的局限性，那他对贝拉就没什么用处。
有一天晚上，菲利克斯请我吃晚饭。餐厅很正式，包含预定坐席、餐桌服务，要求着正装。我当时穿着白大褂，为了入座，我向餐厅经理借了一件海军蓝的运动夹克。菲利克斯穿着棕色西服和牛津衬衫，而贝拉穿的是他为她挑选的有蓝色花纹的齐膝裙装。他挽着她，把她领到餐桌边。她和蔼可亲， 喜欢聊天，眼睛很有神。但是，坐下后，她根本看不到面前的盘子，更不用说看菜单了。菲利克斯为她点了菰米汤、西式蛋饼、土豆泥和菜花泥。他告诉侍应生：“不要盐。”因为她患有高血压。他自己要了三文鱼和土豆泥。我点了汤和伦敦烤肉。
菜上桌的时候，菲利克斯按时钟指针的位置，指点贝拉在盘子的哪个位置找到哪种菜。他把叉子递到她手上，然后自己开始吃饭。
两个人都强调细嚼慢咽。她先开始吃起来，吃了一点西式蛋饼。她的眼睛突然湿润了，咳嗽起来。菲利克斯把水杯递到她嘴边。她喝了一口水，努力把蛋饼吞下去。
“年龄大了，脊柱前凸使得头朝前倾，”他告诉我，“所以你直视前方的时候，别人以为你在望天花板。仰望的时候吞咽，偶尔会噎着，这个问题在老年人中很常见。你听。”的确，每分钟都能听见餐厅里有人被食物噎着。菲利克斯转过头对贝拉说：“你吃饭的时候得低着头，宝贝儿。”
吃了几口以后，他自己也噎着了，是三文鱼惹的祸。他不停咳嗽，把脸都咳红了，最后终于把那块鱼咳了出来。一分钟以后他才缓过气来。
他说：“没有听从我自己的建议。”
无疑，菲利克斯·西尔弗斯通一直在与年龄所导致的衰弱斗争。曾经，人们能够活到87岁就很了不起了。而他了不起的地方在于他所保持的对生活的掌控能力。在他开始当老年病医生的时候，几乎无法想象一个有着他那样的病史的87岁老人能够独立生活、照顾失能的妻子，并继续做研究。
这部分归功于他的运气。例如，他的记忆力没有严重退化。但是，他也把自己的老年生活管理得很好。他的目标很收敛：在医学知识和身体局限允许的范围内，过尽可能体面的生活。所以，他存钱，没有早早退休，因此没有财务困难。他保持社会联系，避免了孤独。他监测自己的骨骼、牙齿和体重的变化。他确保自己有一位具有老年病医疗技术的医生，能够帮助他维持独立生活。
我询问老年病学教授查德·博尔特怎样才能确保激增的老年人口拥有足够的老年病学医生。“没办法，”他说，“太晚了。”培养老年病学医生需要时间， 而我们现在的医生太少了。美国每年有不到300名医生完成老年病学的培训，远远不足以代替退休的老年病学医生，更不用说满足未来10年的需要了。 老年精神医生、护士和社工也同样稀缺，而供应情况也不乐观。除美国之外，其他国家的情况也没什么两样，很多国家的情况甚至更差。
然而，博尔特认为我们来得及采取另一个策略：他指导老年病学医生培训所有的初级护理医生和护士照顾老人，而不是自己提供照顾。但是，连这也是一个艰巨的任务——97%的医学生不选修老年病学课程，而且这一策略要求国家掏钱让老年病学专家去教导如何照顾病人，而不是自己提供照料。如果政府有这个意愿，博尔特估计10年内在每个医学院、护士学校、社工学校和内科培训项目中都有可能设置课程。
“我们得采取措施，”他说，“老年人的生活可以比今天更好。”
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“知道吗，我还可以开车，”菲利克斯·西尔弗斯通在晚餐后告诉我，“我是个很好的司机。”
他得去一趟几千米外的斯托顿（Stoughton）给贝拉配药。我问他是否可以同行，他同意了。他有一辆开了10年的自动挡的金色丰田凯美瑞，里程表显示累计里程近63 000千米。整辆车从里到外都很质朴。他把车倒出狭窄的停车位，尖啸着出了停车场。他的手不抖。就这样，在一个新月照耀的夜晚，在坎顿的街头，一位老人开着车。红灯亮起的时候，他把车稳稳地停下来，在应该打灯的时候打灯，转弯的时候不会急刹车。
我承认，我做好了迎接灾难的准备。85岁以上的老年司机发生致命车祸的风险比十几岁的司机高三倍以上。高龄老人是路上风险系数最高的一类司机。我想到爱丽丝的那次事故，她邻居的院子里还好没有小孩，真是她的幸运。几个月以前，退休销售员乔治·维勒（George Weller）在洛杉矶被控过失杀人罪。他误把油门当刹车，将他的别克车开向了圣塔莫尼卡农贸市场的一群购物者，导致10人死亡，60多人受伤。他86岁。
但是菲利克斯在驾驶过程中没有表现出任何困难。在某一刻，由于十字路口处道路修建的标志不清楚，几乎直接把我们引向迎面而来的汽车。但菲利克斯迅速纠正了方向，驶入了合适的车道。说不好他还能依靠自己的驾驶能力多长时间。早晚有一天，他将不得不放下他的车钥匙。
但在当时，他并不担心；只要能上路他就高兴。在拐上138道后，夜间的车辆很稀疏。凯美瑞的车速刚好超过每小时45英里（约72千米）的限速一点点。他把车窗摇下来，手肘搁在窗框上。空气清新、凉爽，我们听着轮胎碾轧道路的声音。
他说：“多美好的夜晚，不是吗？”