阿司匹林还能否日常服用？最新证据一文总结
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阿司匹林怎么用？
小剂量阿司匹林对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二级预防有益是公认的事实。但基于现有证据，目前指南对阿司匹林作为ASCVD一级预防的建议各不相同，为临床实践带来困惑。对于老年人和糖尿病患者，是否应使用低剂量阿司匹林用于一级预防也存在争议。
阿司匹林的作用机制
血小板活化和聚集是动脉粥样硬化斑块形成的多因素过程的一部分。乙酰水杨酸通常被称为阿司匹林，是一种非甾体抗炎药，通过不可逆地乙酰化血小板上环氧合酶-1（COX-1）和环氧合酶-2（COX-2）的丝氨酸残基来抑制血小板聚集（图1）。抑制COX-1可阻断血栓形成所必需的血栓素A（TXA）的生成。
注：cPGE，胞质前列腺素E；cPLA，胞质磷脂酶A；HOX，氢过氧化物酶；mPGE，微粒体前列腺素E；PG，前列腺素；sPLA，分泌型磷脂酶A；TX，血栓素。
图1 阿司匹林的抗血小板作用机制
健康人每日服用阿司匹林30~40 mg，1周后足以达到完全抑制TXA的作用。许多疾病（如肥胖、糖尿病）会削弱阿司匹林的抗血小板作用。阿司匹林剂量在75~100 mg之间通常足以适应治疗反应的个体差异。
低剂量阿司匹林（75~81 mg）能够不可逆地抑制COX-1。COX-1在维持胃肠道粘膜完整性中发挥作用。与阿司匹林使用相关的胃肠道不良事件——糜烂性胃炎和出血是由于抑制COX-1和前列腺素所致，后者对胃粘膜有保护作用。
阿司匹林用于心血管事件预防的最新证据
美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和美国糖尿病协会（ADA）的更新建议基于2018年完成的ASPREE、ASCEND和ARRIVE试验的证据。这些研究分别评价了低剂量阿司匹林治疗用于老年ASCVD （ASPREE试验）、糖尿病患者（ASCEND试验）、以及具有多种心血管疾病风险因素的非糖尿病患者（ARRIVE试验） 一级预防的疗效和安全性。
ASCVD风险评估是一级预防的基石。个体的10年绝对ASCVD风险有助于临床医生决定预防性干预的强度，以使预期获益最大化，并将过度治疗的潜在危害最小化。
2019 ACC/AHA指南建议使用ASCVD风险估计器Plus （Risk Estimator Plus）估计40~79岁无症状成人的10年ASCVD风险，结果分为低（<5%）、临界（5%至<7.5%）、中等（≥7.5%至<20%）或高（≥20%）风险。
图2 ASCVD Risk Estimator Plus的主界面
▎ASCVD的二级预防
在已知ASCVD的患者中，建议每日使用低剂量阿司匹林进行复发性心血管事件的二级预防。ACC/AHA二级预防指南在ASCVD患者的不同风险组中强调了这一点（表1）。
表1 阿司匹林用于二级心脏预防的现行指南
▎ASCVD的一级预防
当考虑在未确诊ASCVD的患者中使用低剂量阿司匹林时，个体化评估和平衡阿司匹林的心脏保护获益与潜在出血风险非常重要，应当与患者共同决策是否启动治疗。
▎评估出血风险
获益-风险平衡问题强调了评估出血风险的必要性。如上所述，阿司匹林是一种抗血小板药物，与胃肠道和颅内出血风险增加相关，通常应避免用于出血风险增加患者的ASCVD一级预防。已确定的出血风险因素包括：
▎考虑使用阿司匹林进行一级预防的患者
该图基于ASCVD风险以及出血风险，提出了使用阿司匹林的潜在框架。
建议≥50岁且有糖尿病和至少一种其他重大风险因素（例如，早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾病/白蛋白尿）的成人患者接受低剂量阿司匹林作为ASCVD一级预防（表2）。
表2 阿司匹林用于一级心脏预防的现行指南
ADA建议，可在权衡心血管获益和出血风险增加的前提下考虑使用阿司匹林进行一级预防治疗。在与患者全面讨论利弊并由患者参与决策后，推荐将阿司匹林治疗（75~162 mg/d）作为心血管事件风险增加的糖尿病患者的一级预防策略。
▎出血风险增加的患者
ASCVD高风险患者的出血风险通常也增加。克服这一障碍的一个策略是使用阿司匹林的同时给予质子泵抑制剂（PPI）。在临床试验中，PPI已被证明能减少使用低剂量阿司匹林患者的消化道出血发生率。因此，在高ASCVD风险和高出血风险的患者中，使用低剂量阿司匹林和PPI可能是一种可行的策略。但在非ASCVD高风险的患者中，如出血风险高则不推荐使用阿司匹林。
年龄>70岁的人群发生重大心血管事件的风险增加，但出血的风险也增加。2018年发表的ASPREE试验在该人群中未发现小剂量阿司匹林的明显获益，但风险却增加。因此，该人群不应常规使用阿司匹林。如果由于患者个体因素考虑使用阿司匹林，需要充分讨论治疗获益及出血风险。
▎专家指南：“介于”初级和二级预防之间的患者
对于在血管成像中有ASCVD证据但从未发生心血管事件的患者（即“介于”一级预防和二级预防之间的患者），可基于CT检查显示的动脉粥样硬化证据或颈动脉超声提示存在斑块决定如何进行ASCVD的预防（图3）。
许多研究发现，与其他因素相比，基于低剂量胸部CT的冠状动脉钙化评分是ASCVD风险增加的最强预测因素。在该人群中使用阿司匹林尚未进行专门的大型临床结果试验，但根据使用阿司匹林的获益/风险比，倾向于启动治疗。
图3 启动低剂量阿司匹林治疗以预防ASCVD的决策流程
结 语
阿司匹林可降低ASCVD患者的心血管疾病发病率和死亡率。在无ASCVD的患者中，出血风险抵消了低剂量阿司匹林治疗的心脏保护作用。
基于目前的证据，低剂量阿司匹林治疗仍是一些ASCVD高风险患者的一级预防选择。对于ASCVD风险较低、出血风险增加的患者和大于70岁的成人，通常不应长期使用低剂量阿司匹林。
是否接受低剂量阿司匹林的决定应基于个体患者因素，启动治疗前临床医生应与患者讨论治疗的获益和风险。
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本文首发：医学界心血管频道