「失意集」四首处方反思

自古中医医案少有失败案例分享，均是处方得意者，疗效显著者居多。前章次公先生有《道少集》记录失败医案，然未得广为流传。前我读一文，讲中医之成长，必有失败之体会：有开出方子之后，心中惴惴不安，翘首以待复诊者；有处方之时，茫茫然无所下手者；有胸有成竹而疗效不显者；纵使名医，亦是从失意到得意，从青涩到老练成长起来的。我在处方之时，常有同感，读之而后勉励，原来并非我一人如此。

然分享失意经验者尚少，我近期接诊几个病例，亦非是什么少见病，处方之时却有力不从心之感。总觉疗效欠佳，处方有待改进之处，愿分享如下，亦是自我反思。温故而知新，方能提高。

【1】肝炎处方：

炒苍术15g 炒白术15g 升麻15g 茵陈15g

丹参30g 炙甘草6g 附片10g 姜厚朴10g

陈皮10g 赤芍30g 醋鳖甲15g 桂枝10g

按：患者入院时转氨酶1000多，黄疸20多，肝炎为主，无特殊不适，诉小便正常，大便一天三四次，观舌淡苔白略厚，考虑寒湿；然处方时，受肝炎转氨酶升高之影响，予以苍术、升麻、赤芍、（胆草、茵陈）之类，清热燥湿健脾之法，控制炎症。此处学黄保中先生治疗肝炎发作期，苍术健脾，升麻清热解毒，赤芍凉血解毒，均针对肝炎病毒而来。我拟此方时，亦是考虑肝病进展，在未至肝胆实热症状明显时，即加以截断病情。近半年接触肝病患者，一些转氨酶明显升高的患者，如果肝脏基础还好，没有肝硬化、酒精肝等基础的话，预后还比较好；但肝硬化的病人，基本上后期进展到黄疸、腹水、低蛋白、感染，预后很差。 而且早期进展，往往属于阳黄者多。该病人虽然当时看舌苔考虑寒证，但一个病的病情进展，要放在综合考虑的位置，使用清热解毒药不是不能接受。当然，我处方时还是添加了附片、桂枝温阳药来纠偏。桂枝以往通阳，我选3-6g，近期看张志远先生言最少10g以上，30g会有活血化瘀之良效。鳖甲之类同理，大部分处方3-6g意思一下，我近期学习，皆以大量为主。这个患者最终预后良好，目前准备出院，因此也看不出中药的作用。主要问题，还是方子太杂了，杂到我自己有点把握不住主方根本。我手写思路时，记载温脾清肝。

【2】咳嗽处方

苏子15g 莱菔子15g 白芥子15g 地黄6g

白芍5g 薄荷3g 牡丹皮5g 浙贝5g

川贝1g 玄参9g 甘草3g 麦冬9g

杏仁5g 橘红5g 山楂10g 炒麦芽10g

按：'患者咳嗽咳痰较多，白痰，脉诊左脉弦细涩，右脉滑数弱，主痰湿、气阴两虚，兼有瘀血象，拟三子养亲汤合养阴清肺汤。”当时如此记载，病人服药后确实也没有什么不适，因为抗生素同样在用的缘故，咳嗽咳痰症状是在缓解。不管西药这块，我现在回顾这个思路的话，用三子养亲汤祛痰化痰，这是治标。养阴清肺汤，原针对的是阴虚肺热咽喉痛。我依脉考虑，细涩者阴亏血虚，应滋阴补血，病人还有口腔溃疡问题，舌淡苔白，并无阴虚内热之像；但细审本方，玄参、麦冬、地黄、白芍，滋阴养血，量亦不大，又加山楂、麦芽助力消化，不致滋腻，可以借来养阴；薄荷取其走上，浙贝、（川贝）取其化痰；加杏仁橘红是为宣肺化痰。丹皮在此，多余了，凉血化瘀针对口腔溃疡，说得过去，但是有点牵强。故用药还需再细审。

【3】 胸痹心痛病处方：

柴胡3g 桔梗5g 地黄10g 茯苓15g

制远志9g 石菖蒲6g 丹参15g 醋香附12g

醋没药9g 琥珀6g 红景天20g 鸡血藤15g

党参30g 人参6g 桃仁10g 牛膝10g

按：这个处方已经用第三天，几近无效。患者入院时由一著名老中医处方，“ 黄芪、麦冬、丹参、五味子、北沙参、炙甘草、百合、瓜蒌皮、薤白、茯苓、半夏、枸杞、三七、川芎、杜仲”，住院部无薤白、百合、枸杞，我擅加桂枝及枣仁；应用1周，亦未见患者好转。可以看出，该处方考虑到益气养阴，宽胸通阳两个方面。该患者以活动后胸闷为主要表现，类似于心绞痛发作，诊断胸痹心痛问题不大。每天活动后步行10余分钟，均有发作，轻时胸闷，双下肢乏力，1分钟甚至半分钟即可好转，重时胸闷气短，乏力，站不住，休息数分钟甚至半小时方可好转。西药缓解此类症状就是硝酸甘油，中药的话速效救心丸之类也可以，但我们想要达到的治疗目标是使其不发作。这个方子是朱良春老师的双合汤加了一点血府逐瘀汤的成分，我以为会有点效果，结果还是乏效。当然从目前诊断上来讲，活血化瘀，补气血，应当是主攻方向。只是中医追求疗效快，心有余而力不足。可能还是要从用量和方药上进一步去纠正。

【4】失眠、心悸怔忡病处方

炒酸枣仁20g 川芎10g 知母6g 茯苓15g

附片6g 干姜3g 炙甘草15g 桂枝3g

牡丹皮6g 人参6g 地黄20g 麦冬10g

苦参15g 砂仁3g 当归6g 陈皮3g

按：这个方子面临的问题和上个处方一样，也不能说大方向上不对，就是那种开方子的时候觉得什么都好，结果用上去以后疗效平平的那种。患者失眠，入睡困难，后半夜好不容易入睡，结果多梦纷纭，噩梦缠身，然后心慌心悸；基础病是冠心病、频发房早；房早所致心慌心悸，只在夜间睡眠不好的时候发生，也就决定了改善睡眠质量是根本问题。从中医上考虑，心血不足，肝魂失养，阴阳不交，酸枣仁汤治失眠多梦，很值得入手，我也是这么做了，但疗效不好。在心脏问题上，患者双脉沉弱偏数，舌质暗，考虑阳气不振，沉弱主虚主寒，故选附片、干姜、桂枝、温养心阳；又考虑炙甘草汤所谓脉结代心动悸，用以养心通脉；苦参现代医学证实抗心律失常，还特地加了砂仁、陈皮醒脾和胃防滋腻。看起来头头是道，然而今晨查房，患者舌苔厚腻，还是滋腻住了。失眠也没有太明显的改善。主任意见，考虑痰热内扰，拟柴胡温胆汤试试。

【感想】其实后面两个问题，从大方向上，不算错，但从求速效上，乏善可陈。中医以最快的速度解决主诉，是目前我们面临的问题。三五付解决最主要问题，后面才能讲慢慢调养，要不然是留不住病人的。我们中医怎么去提高自己的疗效，去参与到急危重症里来，还有很长的路要走。对我自己，也是这样。勉励而已，加油。