中医真正的医理到底是什么？如何有效用于临床？

伤寒式法与内伤式法

我刚开始行医的时候，特别羡慕当地一家医院的一位名老中医。他每天看七八十号病人，有四五个学生在给他抄方子，当时轰动我们周围。每天病人络绎不绝，四街八巷的患者蜂拥而至。我就想，我能否成为这样的医生呢？于是，我就请教这些老中医们：如何成为一个像他这样的医生？老中医回答我：“半部伤寒打天下”，你把《伤寒杂病论》背下来，首先背完再说。”这是第一次。

第二次，我和一位朋友打乒乓球，打球的朋友也是一位中医，他问你是干啥的？我说我是学中医的呀。他说你知道小柴胡汤吗？我说知道啊，“小柴八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎枢机能”。他又问我，你知道小柴胡汤能治哪些病吗？它有哪些证？它的四个主证，七个或然证，你知道吗？它的加减法你知道吗？我顿时语塞。

许多东西我们看得太简单，其实对它熟视无睹。许多方子前人明明白白地告诉我们，我们却视而不见，到处去寻觅奇方妙药。实际上我们是“贪看天边月，丢却手中珠”，贪看天边的月亮，而把手中的珠宝忘却了。

如何才能成为中医真正的传承人呢？最实用的莫过于《伤寒杂病论》。通过研究《伤寒杂病论》，我逐步发现有许多版本，在研究的这些版本的过程中，最使我受益的是桂林古本《伤寒杂病论》。因此今天也是特意给大家提出来，大家一定要看一看桂林古本《伤寒杂病论》。

许多人认为它是一本伪书。我告诉大家，伪不伪你用了就知道，它里面的理、法、方、药一以贯之。我推荐黄竹斋先生的《伤寒杂病论会通》。这本书里，黄竹斋先生用他毕生的精力用八年的时间和米伯让先生共同校订、编纂、整理，把各个注家进行筛选，完整地成书。它以桂林古本《伤寒杂病论》为蓝本，同时结合宋本、湘古本的东西而成。

研究了《伤寒杂病论》之后，我觉得许多的问题还没得到解决，进而进一步去研究了《内经》、《难经》、《神农本草经》，以及推到《易经》、《河图》、《洛书》。在研究这些东西的过程中，我时而清晰，时而迷惑，时而清晰，时而迷惑，就这么经过了不知道多少个迷惑和若有所思，若有所现。

《伤寒杂病论》的许多方子给了我莫大的成就感，可以说临床当中大多数的疾病都可以用伤寒的方法来解决，特别是一些急性、疑难的、比较重的疾病，用伤寒的式法解决起来效果既快又好。

而当许多慢性疾病、内伤杂病来得时候，我们简单地用伤寒的方法来解决，就会发现有些地方不是那么地恰当。这时我又到了一个瓶颈。此时我想到了古人说的“内伤法东垣”。我又开始研究李东垣先生的内伤式法。刚开始看不懂，后来某一天突然有所悟——原来他的最核心的东西就在根据《藏气法时论》而做的那张升降浮沉、气味的那张图。看了那张图以后，你就豁然开朗了。所有的东西它都是按照阴阳四时来进行调整的，它是法天的。

许多人说，李东垣先生的书写得非常乱，《内外伤辨惑论》是李东垣先生的亲笔，后面的《脾胃论》、《兰室秘藏》，以及后面的好多书，不一定是李东垣先生的亲笔。但是这些东西从另一个侧面也代表了易水学派、内伤学派的一个巨大的贡献，如果没有李东垣先生的《内外伤辨惑论》、《脾胃论》以及《兰室秘藏》这三本书，内伤式法就不可能完善、完备。

伤寒式法与内伤式法之临床应用

我给大家举个例子。一个体型比较偏胖的病人，脸色偏黄，腹部比较满，一看就是个大肚皮，他是来看胃脘不舒服的。我看完以后，问他还有什么不舒服，他告诉我脖子不舒服，腰不舒服，胸胁胀满不舒服，小便也不舒服……如果光是胃脘不舒服为主，那么他的舌是黄白相间的苔，舌尖是红的，舌体是胖大的，舌苔前面有些裂，舌苔后面还有些腻苔。这么一个病人，还有口苦的症状，但是喝水不多——我勾勒出这样一个形象的时候，大家不知道用什么样的方法。

跟我学过伤寒式法的学生会说这是一个胃痞之证，用黄连、黄芩、半夏、干姜、人参、大枣、甘草，这就是典型的半夏泻心汤证啊。我会告诉你，服半夏泻心汤肯定有效的，但是效果不会那么好。原因在哪里？这病人是胃脘不适来的，同时还有很多的夹杂。我们讲了要病脉证并治，还要神形气同调。这个人一看胃脘不舒服，我们能想到可能会用到六君子汤类的方子；胸胁苦闷，可能会用到柴胡、白芍这样的药方；后背不舒服，通督脉就会用到羌活、独活；一看这个人是黄芪的体型，用了黄芪。那么活脱脱就勾勒出一个升阳益胃汤患者的体型、体貌以及症状。

这是我勾勒出的一个升阳益胃汤患者的一个形象：中等身材或胖，肚子大，腹部按压不是很有力，黄芪腹；舌尖有芒刺，红，黄连舌；脊椎痛，督脉有问题，从太阳而治，用羌、独活来通太阳、督脉；胃脘不舒、乏力倦怠，四肢不舒，舌苔中下厚腻，这就是活脱脱的一个六君子汤；两胁胀痛，用柴胡、白芍；头晕用泽泻汤；腹痛、腹泻用痛泻要方。我们可以回忆一下升阳益胃汤，“升阳益胃参术芪，黄连半夏草陈皮，苓泻防风羌独活，柴胡白芍姜栆随”。

这就是活脱脱的一个升阳益胃汤的人，得了升阳益胃汤的证来找你，你一望便知，甚至都没号脉，你的方子就已经出来了——升阳益胃汤。我们就以这个方子为例，方子一共十四味药。它讲是肺之脾胃虚，何为“肺之脾胃虚”呢？中焦脾胃不和，就是活脱脱的一个半夏泻心汤证。把黄芩、干姜去了，换成生姜、柴胡和白芍，它由泄胆火变成了疏肝气，这样就从外感式法变成内伤式法。这个方子就是根据半夏泻心汤、补中益气汤相合而成，进行化裁出来的。

因此，从这个方子就可以看出李东垣先生对于《伤寒杂病论》是相当熟悉的，而且读到了《伤寒杂病论》的方子所不能解决的问题，他进行了进一步的研究，发现是神机的病变导致的，而非外感。它不是气立的问题导致的神机的病变，而是由神机导致的气立的病变。这就是它的区别，所谓的来路和去路正好相反，换句话说，是外感引起的内伤问题用外感式法效果比较快，如果是由内伤导致的外感疾病用内伤式法效果就比较快。因为它的发生、发展有一个先后主次的关系。

所以，我们既学会了“六”，六经的辨证方法，也学会了“五”，五行的生克乘侮的关系。那么，该用哪种式法就用哪种式法，不是更好吗？或者说用一种式法不容易解决时，换另一种式法，换另外一套思路来解决实际的问题，不是很好吗？

东垣先生明白了四时调神之法，故用药轻灵疏动，气机流转。仲景是易经和经方家的心法，更偏重于经方的实际运用，他只是用这个方法来解决实际问题，不一定完全明白制方者的想法，这是我个人的想法。但是，我们通过运用这些方子的时候，越来越可以与制定经方的圣人进行跨时空的交流，从而悟出心法来。

那么，我悟出的道理是什么？就是一个从外到内，一个从内到外而已，本质没有区别，只是路径不一样，一个从气立到神机，一个从神机到气立。因此，他们的路径的不一样，导致他们看到的风景会不一样，如果完全走通了以后，你会看到一样的风景。

我再给大家举个例子，最简单的例子。我们讲病人有肾着证，不知道大家还记得吗？腰重如带五千钱。我们用暖土渗湿法。仲景先师用了四味药，甘姜苓术汤，就是甘草、干姜、茯苓、白术，我们仲景先生的肾着汤，如果按一两等于十克计算，干姜四十、茯苓四十、白术二十、炙甘草二十，非常地精妙。

当我们再继续研究时，发现在南北朝有个僧深师，他的深师肾着汤就是在这个基础上加了杜仲、牛膝、肉桂、泽泻这四味药。我们可以看到，这是对仲景的方子的进一步发展，这是对他的一个更深层次的提升。当时，可以分为医经家、经方家、神仙家、房中术家这四大家。经方家就有十一家之多，仲景是其中一家。看这个方子就发现，仲景与深师之间有千丝万缕的关系，用的法完全一样，但是用药以后，你会发现深师是在张仲景肾着汤的基础上更加地厚实，更加地贴近病机。他的这四味药加上上面的四味药，形成了新的一种法式。

在桂林古本《伤寒杂病论》当中，肾着不是指腰重如带五千钱，它指的就是腘窝痛。因此在临床上，我常常这么用，如果出现的是腘窝痛的病人，我很可能选仲景的肾着汤，如果是腰重如带五千钱的病人，我常常用深师肾着汤。

明白了这个道理后，我又研究了陈士铎，发现陈士铎先生治这样的病的时候，完全不用这类药，但是他的法和仲景、僧深师的法是一样的。他用了山药、白术各三两，就是各九十克。少则这两味，多则还会加芡实、薏米、杜仲等。他有很多的方子，轻腰汤、转腰汤等，用的药不一样，但是用的理、法是相同的。

看来理、法很重要，具体的方也很重要，理法用来指导具体的用方。同样的理、法，可以用不同的方来解决。只要它的方向相同，它的作用就会大致相同。这就是为什么群中发上来的很多病例，大家公说公有理，婆说婆有理，大家都站在自己的角度来考虑这个问题，大家看到的都没有错，但具体遣方用药可能大相径庭，可能完全不一样，但总体来说，大致的方向不会相差太远。

再比如，膝关节疼痛或者鹤膝风。鹤膝风就是两膝肿大，里面有水，古人分为水鹤膝与鹤膝风两类，水鹤膝里面就是有积液，鹤膝风里面没有积液但是有肿大，我们称为鹤膝风，像鹤的膝盖一样。那么你说用什么方解决呢？方法非常多。如果用张仲景的式法，可以用桂枝芍药知母汤来解决；如果碰上陈士铎，他会用蒸膝汤、散膝汤来解决；如果碰上孙思邈，他可能会用到独活寄生汤，因为在《医宗金鉴》里面讲得非常清楚，鹤膝风首选方就是独活寄生汤；如果碰见了清朝的鲍相璈（《验方新编》），他可能会用到四神煎这个方子。

我们看到具体的病人时，不但要会看病，更要会看人，什么样的人下什么样的方。用四神煎，这个病人要对你非常信任，否则他拿到这个方子一看，都不敢吃你这个方子；有些病人想效果快些，你可以用这个方子，但是要看一下是什么样的人，不要盲目地去运用。用这个方子时是有技巧的，如果认证无差，那么原方原量的效果是最佳的，半量效果就会减半，越减半效果越慢，这是临床验证出来的。但是你给这个病人下这个药方的时候，这个病人是一个比较多事的人，对你不信任，吃药以后浑身出汗，从头到脚，一直要出到脚底下，否则病不瘥。他会说，这个大夫是给牛看病的大夫，这药太多了，只有五味药，但是药连锅都盛不下，他会对你抱怨。因此除了会看病，还要会看人，什么样的人用什么样的方，用什么样的药，这也是医理真传的一部分。就是刚才讲得看什么样的人下什么样的方，我有各种治疗的方法，有快的，有慢的，有变通的，有直接的，可以根据不同的情况来选择。

在《伤寒杂病论》中，这种阴柔的药物很少用，一般平常说的阴虚的人加点人参就到头了，如果阳气不够，加点附子就到头了。但是《金匮要略》当中，金匮肾气丸重用熟地，也叫崔氏八味丸，说明张仲景“勤求古训，博采众方”，是学了崔氏八味丸。“地八山山四，丹泽苓泻三”，他按照这个比例去做，我们都知道，这个方子叫肾气丸，那么古人为什么不叫肾阳丸呢？这里面有很多学问，我们后面再讲。

我想讲得是，这个方子往下再演变，明朝的张景岳在此基础上进行调整变成左、右归丸，左、右归丸才是真正的补肾阳和补肾阴的。张景岳是温补学派的代表，人称“张熟地”，他对熟地的认知达到非常高的高度，如果不研究张景岳的东西，很难认识熟地是怎么回事。

张景岳先生把熟地用到了极致，但陈修园对他评价非常不好，叫 “医中一坏手，厨中一好手”，意思就是你是一个好厨子，可你不是一个好大夫。但是陈修园先生在他的《医学从众录》的咳嗽门里面引用了张景岳先生的六安煎。

仁者见仁，智者见智

古人都是批判地接受前人的东西，去粗取精，有些时候是相互不了解，对同一个事物认知不一样，因此我们学医时要兼收并蓄，去粗取精，“择其善者而从之，其不善者而改之”。

我读《临证指南医案》时，看到有人在批它，比如说著名的陆九芝先生批叶天士的一个医案，说“此老儿如同儿戏”，在治疗一个病人时，用熟地一步一步地越治越重，最后到不治。他说从头到尾都治错了，这医案是错的，我当时看了以后觉得很有道理。

但是随着岁数增加，发现特别是大剂量的熟地运用时，比如傅山、陈士铎的引火汤等方子，重用熟地这类药物时在临床上取得非常好的效果。这时候我才明白过来，每个医家都是站在自己的角度去考虑问题，而不能够站在对方的角度去客观地评价。

我们也听过扫叶堂、踏雪斋的故事，是讲叶天士和薛一瓢先生的，在此就不讲了。讲关键的一条，我们的徐灵胎先生以前开方的时候，因为他是自学，所以他开的许多方子都是来源于《千金》、《外台》，因此他和当时江浙一带的用药习惯完全不一样。当他的方子拿到了中年的叶天士面前时，叶天士当时的评价是：这个人没有得到老师的真传。

自己学医就是会出现这样的情况，这是叶天士跟他学生讲的。等叶天士老年的时候，来研究《千金》和《外台》的时候，他发现徐灵胎先生的方子，方方不离《千金》和《外台》，他当时汗都出来了，说当时我的评价还是学识不够，乱评价徐灵胎。

兼收并蓄，去粗取精，择其善者从之

所以，我们在群中讨论病例时，我们应抱着相互交流、相互启发的思想和态度，你这条路通，别人那条路可能也是通的。比如我们去一个地方，你可以走着去，坐车去，乘地铁去，骑自行车去都行。虽然乘得工具不一样，但是都能到达目的地，在这个过程中看到的风景有可能相同，有可能不同，但是并不代表我们不能到达目的地。

因此我们多一些包容，少一些指责，从对方的角度看一看他的思路。其实大家的思路都是有来源的，说没得到真传也罢，得到真传也罢，都是根据当时病人给你的感觉，不论从阳、从阴，从气、从血，从正、从邪角度去入手，或多或少都会看到一些东西，哪怕初学者也有可能会看到一个老道的中医看不到的东西，一个老道的中医也有可能忽略一些细节，可能也会犯很严重的错误。

因此，我们学习了伤寒，就要看到对面是温病；学习了温补学派，另一面就是滋阴学派；我们看到了外感，就会看到对面是内伤。只有这样兼收并蓄，才能把整个中医学学好。之所以成为某一个流派或者学派，都有它存在的道理，如果说它无效或者少效，或没有任何作用，它就不会有存在的价值。

真理是越辨越明。想到这里的时候，我们多一点包容，少一点指责，去粗取精。临床当中是真是假，许多东西验证完以后自然就明白了。临床当中我们会发现有许多的理说得似乎很完美，但真刀实枪地去看病时，会发现好多东西只是完美的一种文字游戏而已，而不是真正的临床。

而我们医生都是司命之所，关系到每一个患者的生命，因此我们要尽可能地多学几家东西，多一些手段来干预，多一些方法来解决实际的问题，这样才能把自己的水平越提越高，把理法方药一以贯之，才能把道、法、术贯彻到底。

比如说，“五运阴阳者，天地之道也。万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”我们解释一下什么是本呢？书上的答案是阴阳。其实《黄帝内经》中有两段，一段就是刚才的这段，另一段讲得是“阴阳者，天地之道也……”，这两个似乎都有道理，但我个人认为“五运阴阳者”更有道理。“本”就是“五运阴阳”，而不是简单的“阴阳”两个字，所以说这句话就造成了许多歧途。

认为光懂阴阳就可以把所有的病看好了，这是不正确的，如果光懂阴阳就可以把所有的问题都解决了，我们就不需要学那么多东西了，《黄帝内经》也不需要写那么多东西了，后世医家也不需要再去争论了。只需辨了阴阳，然后一张方治阴，一张方治阳，通通解决，实际上是这么回事吗？难道说后世的医家都不勤奋吗？后世的医家对医学的发展没有进步吗？

我相信不会的，每朝每代的医生都付出了艰辛的劳动，他们在某些地方超越了古人，对于当时所发生的情况进行了深刻的研究，所谓的用以前的方法解决不了，所以逐步形成了用以前的原理结合以前一些治疗的经验，再结合当下的时情进行变通，这就是所谓“流派”的形成。

虽然我个人认为中医不应该分什么门派，但是确实存在流派，且各流派的用药习惯，用方方向及立足点不一样，各有千秋。

我昨天在其他群讲的，五行立极，按照五行的这个方法，其实每一行都能立极。比如说妇科病，“女子以肝为先天，以血为用”。有些老中医就告诉你会用几个方就行了。第一个方，四物汤加减；第二个肝气多郁滞，用逍遥类的方子，逍遥散；第三个方子，当归芍药散；最多第四个方子，温经汤。

以前一些老中医就用一个四物汤打底来治所有的妇科疾病，也解决了许多的问题。我们现在读了许多的书，却解决不了实际的问题，是我们的问题吗，还是时代变了？仁者见仁，智者见智。

我们真正地想要把中医学好，一定要深入到中国传统文化的行列当中来。中医学是中国传统文化孕育出来的奇葩。因此，如果对中国传统文化的认知、了解不深刻，要想学会中医、达到境界很难。不是徒记几个方子，会治几种病就自诩天下第一，而是通过治疗患者的疾病，了解和体悟宇宙人生的真谛，这才是医道。