从物理治疗角度认识肩周炎
天越来越冷了，门诊肩痛的病人越来越多了。
加上前两天看了美国南加大临床老师Amanda的直播课程颇有感悟，今天我们就一起结合起来聊一聊“肩”。
01
从物理治疗角度看肩痛的分类
目前临床上遇到的肩痛患者，从物理治疗的角度出发，化繁为简，其实只有四种分类（ICF）：
1️⃣ 肩痛伴活动度不足
2️⃣ 肩痛伴肌肉力量不足
3️⃣ 肩痛伴协调障碍
4️⃣ 肩痛伴放射性疼痛
如果小伙伴对这四种分类还有一丝迷茫，我们可以理解——就像临床医生会对患者下病的诊断如肩周炎、肩峰下撞击综合征、盂唇撕裂等，我们物理治疗师也会对患者下关于功能障碍的诊断，也就是ICF的诊断分类。
02
掌握诊断分类的必要性
为什么说诊断分类非常重要?
因为诊断分类决定了评估思路和治疗方向:
➡️ 肩痛伴活动度不足的患者的评估和治疗的方向一定是关节活动度。
➡️ 肩痛伴肌肉力量不足的患者的评估和治疗的方向一定是肌肉。
➡️ 肩痛伴协调障碍的患者的评估和治疗的方向一定是协调性。
➡️ 肩痛伴放射性疼痛的患者的评估和治疗的方向一定是神经。
如果单纯说诊断决定评估和治疗方向有点抽象的话，不妨来了解一下肩关节ICF和ICD一一对照的关系，再联系自己在临床遇到这些问题时的治疗思路，相信大家会颇有感触。
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ICF |
ICD |
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肩痛伴活动度不足 |
肩周炎 |
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肩痛伴协调障碍 |
肩关节脱臼、肩关节拉伤 |
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肩痛伴肌肉力量不足 |
肩袖综合征 |
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肩痛伴放射性疼痛 |
胸廓出口综合征 |
03
肩周炎的评估要点
本期先详细聊一聊肩痛四种类型之一的肩痛伴活动度不足——肩周炎。
大家应该都知道，肩周炎是种自愈性疾病。
换句话就是：不治疗，患者的疼痛也会慢慢缓解。
肩周炎这个病整个周期大概在12-18个月，不过由于关节囊的挛缩，患者会出现肩关节活动度受限，从而影响日常生活。
根据诊断分类决定评估和治疗方向的指导，针对肩周炎的患者，我们评估和治疗的重点都在关节活动度上。
肩周炎患者因为整体关节囊的问题，在体格检查中一定会出现多个方向活动度受限。尤其是在外展、内外旋这三个方向。
同时，此时的活动度受限一定是在关节活动度终末端卡住了，而不是患者因为疼痛而不敢进一步活动所造成的活动受限。且患者主动和被动的关节活动度基本是一致的。
肩周炎有三大评估要点
1️⃣ 患者出现三个以上方向活动受限
2️⃣ 患者主被动活动同时受限，且主被动差距较小
3️⃣ 患者关节活动度终末端出现卡顿感
体格检查从关节活动度入手，治疗也是如此，保持和增加关节活动度这一思路贯穿始终。
04
肩周炎的分期及治疗
肩周炎一般分为三个阶段：结冰期、冷冻期、解冻期。
这三个阶段与物理治疗对肩周炎的的高激惹性、中激惹性、低激惹性三个分期一一相互对应。每个分期大概持续3-6个月。
📝 高激惹性时期
患者在高激惹性这一时期因为疼痛问题而来就诊时，其实我们身为物理治疗师能做的并不多。
因为此时患者最典型的主诉是静息性疼痛（不动也是痛的），这种疼痛的主要原因是无菌性炎症所引起的。
这一阶段，我们可以和临床医生相互配合，在注射类固醇类药物后，进行无痛范围内的关节松动与拉伸，同时配合理疗（主要是热疗，有研究表明，此时热疗可以有效帮助患者缓解疼痛）。
此时的患者教育尤其重要，患者可能因长期疼痛，心情沮丧抑郁，怀疑自己的人生是不是要永远充斥着疼痛。
所以我们要告诉患者，这种疼痛只是一时的，最多半年的时间，就可以得到很好地缓解。
📝 中激惹性时期
当一个患者在肩痛半年后，平缓过度到中激惹性这一阶段，因为疼痛和关节活动轻度受限来找你时，是时候可以伸展一下你的“拳脚”了。
此时患者关节的活动度受限主要由两个因素造成：
1️⃣ 关节囊的挛缩
2️⃣ 部分肌肉因长期废用短缩
因此这一阶段主要从拉伸和关节松动入手。
此时的关节松动主要做向后方滑动和向尾端滑动，但此时无论是松动还是拉伸，都要小心，避免患者刺激炎症加重。
📝 低激惹性时期
当患者在一年以后成功过度到低激惹性这一阶段，患者来找你的原因，绝大多数都是肩关节活动度不足，不能满足日常需求。
因此的你的治疗方案一定是从增加关节活动度入手，可以大刀阔斧地进行拉伸和关节松动。
有一个小知识点需要关注一下，此时的患者往往由于前一年长期处于疼痛中，日常生活中为了避免肩关节产生活动，基本都通过耸肩代偿完成，所以此时患者的肩胛骨由于肩周力量失衡，会处于异常位置。
因此该阶段，调整肩胛骨位置变得尤其重要。同时由于肩胛骨长期处于异常位置，患者的运动感知觉出现问题，我们需要告诉患者，什么才是正确的肩胛骨位置。
👩⚕️ 在肩痛伴活动度受限——肩周炎这一问题中，在高激惹性和中激惹性阶段，我们需要重点考虑的是维持关节活动度；在低激惹性这一阶段，我们需要重点考虑如何增加关节活动度。
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诊断分类决定评估和治疗思路，希望大家能在临床上更多的使用ICF分类，更好地帮到我们的患者。