【衡道丨干货】霍奇金淋巴瘤病理诊断基础（下）
在有关病理学的各种考试中，霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）都算是一个热门考点，虽然这种病在实际工作中并不那么常见。
不管是考试还是工作目的，今天我们将对HL有关的基础知识做一个整理和总结，希望能够对您有所帮助。
上篇详见（【衡道丨干货】霍奇金淋巴瘤病理诊断基础（上））
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疾病各论
3、富于淋巴细胞型CHL(LRCHL)
疾病概述：
肿瘤呈结节状或弥漫分布，其内可见少量R-S/霍奇金细胞散在分布，背景以小淋巴细胞为主，缺乏中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。
临床特征：
约占所有CHL的5%；
好发于青壮年（30-50岁），也可见于儿童；
男性多见，男女比例2:1；
常见外周淋巴结受累；
纵隔受累和巨大肿块性病变少见；
患者多为Ⅰ/Ⅱ期；
B症状很少见；
临床特征似NLPHL；
总体生存率略高于其他CHL亚型。
诊断要点：
结构
两种生长模式：结节型和弥漫型；
淋巴结结构部分破坏；
结节由小淋巴细胞组成，可有组织细胞混杂；
结节中心可含有一个退化、偏心的生发中心；
肿瘤
大多病例可见经典R-S细胞，但可能很少；
R-S细胞散在分布于结节内或结节之间；
少数R-S细胞可类似LP细胞，被苍白的T细胞围绕，需要鉴别NLPHL；
肿瘤细胞免疫表型同其他CHL；
背景
以小淋巴细胞为主，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞少见；
结节内小淋巴细胞多为CD20+B细胞；
结节间和弥漫区小淋巴细胞多为CD3+T细胞；
图9：富于淋巴细胞型CHL，淋巴结以小淋巴细胞为主，呈结节状排列，常伴有生发中心萎缩。肿瘤细胞存在于这些B细胞结节的扩张套区。（图片来自参考文献2）
图10：富于淋巴细胞型CHL，单核R-S细胞散在分布于小淋巴细胞背景中，缺乏浆细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞。（图片来自参考文献3）
4、淋巴细胞消减型CHL（LDCHL）
疾病概述：
是CHL中少见的一种组织亚型，背景小淋巴细胞明显减少，数量可少于R-S细胞，预后最差。
临床特征：
最少见的CHL亚型，约占1%；
好发于中老年人，平均51岁；
男性为主，约占60%-75%；
多见于HIV感染病人；
主要累及腹腔脏器，腹膜后淋巴结和骨髓；
外周淋巴结相对少见；
患者多为Ⅲ/Ⅳ期；
B症状常见；
预后相对较差。
诊断要点：
主要分为两种类型：
①弥漫纤维化型：
肿瘤细胞稀少；
浸润性生长；
紊乱、弥漫的网织蛋白纤维化；
非典型细胞，包括R-S细胞；
稀疏的、异质的背景；
肿瘤细胞免疫组化特征与其他相似；
HIV阳性病人多具有EBV感染；
②网状型：
肿瘤富于细胞，巢状分布；
富含经典R-S细胞和多形性R-S细胞；
背景炎症细胞稀少；
坏死常见；
肿瘤细胞免疫组化特征与其他相似；
HIV阳性病人多具有EBV感染。
图11：淋巴细胞消减型CHL，弥漫纤维化型，细胞稀少，可见少量R-S细胞，背景中有紊乱、弥漫的网织蛋白纤维化。（图片来自参考文献3）
图12：淋巴细胞消减型CHL，网状型，肿瘤内可见丰富、多形性的R-S细胞。（图片来自参考文献3）
5、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）
疾病概述：
是一种起源于B细胞的淋巴瘤，表现为小淋巴细胞为主的结节状或弥漫分布背景，其内可见散在大肿瘤细胞，即优势细胞淋巴细胞（LP）或爆米花细胞。
临床特征：
约占所有HL的5%-10%；
肿瘤起源于生发中心B细胞；
好发青壮年（30-50岁），也可见于儿童；
男性更常见；
最常累及颈部、腋窝或腹股沟淋巴结；
纵膈、脾和骨髓受累很少；
最常见结外部位包括扁桃体、腮腺和软组织；
大多数患者无症状，仅局部淋巴结肿大；
B症状少见（约10%）；
80%患者处在临床I/II期；
病程发展缓慢；
所有患者总治愈率80%-90%。
诊断要点：
结构
低倍镜下淋巴结结构常完全消失；
大小不一的模糊结节，伴或不伴弥漫区域；
结节呈圆形、椭圆形或锯齿状，深染、拥挤；
结节以小淋巴细胞为主，可能被组织细胞围绕；
少数病例结节内可见小的生发中心；
可能存在弥漫分布区域；
复发性病变44%有纤维化；
肿瘤可能出现6种不同的结构模式：
①A型为经典结节型（富含B细胞）；
②B型为蛇状结节型；
③C型为结节型伴明显的结节外LP细胞；
④D型为富含T细胞的结节型；
⑤E型为富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤（THRLBCL）样型；
⑥F型为富含弥漫B细胞型。
肿瘤
肿瘤细胞以LP细胞为主，即淋巴细胞优势细胞（Lymphocyte predominance，LP），又称爆米花细胞（Popcorn cell），经典型R-S细胞少见；
LP细胞核大，常分叶或折叠；
LP细胞核膜薄，染色质细，含多个小核仁;
LP细胞数量较少，多位于结节内；
少数情况下，LP细胞可类似R-S细胞；
肿瘤细胞EBV很少阳性（<5%病例）；
背景
背景多为小淋巴细胞，可混有少量组织细胞；
中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见；
结节内背景细胞以B细胞为主（CD20+）；
结节间和弥漫区背景细胞以T细胞为主（CD3+）；
少数情况下，可出现一些中等大小、染色质开放、胞浆透明的淋巴细胞围绕LP细胞分布，这些细胞是活化的T细胞；
罕见情况下，结节之间出现不典型T细胞簇（中等大小，常有不规则细胞核），类似外周T细胞淋巴瘤。
图13：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤，淋巴结内可见多量染色较深、密集排列的大结节，结节内部和结节之间可见散在粉红色组织细胞聚集。（图片来自参考文献3）
图14：图中可见数个LP细胞，细胞核体积较大，呈分叶状，胞质稀少，背景为小淋巴细胞。（图片来自参考文献2）
图15：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤，LP细胞被CD3阳性T淋巴细胞的花环状围绕。（图片来自参考文献3）
免疫组化
1、经典型霍奇金淋巴瘤CHL
不同类型CHL的免疫表型相似；
缺乏白细胞共同抗原：CD45-；
最可靠和最常用标记：CD30和CD15+；
除CHL外的其他肿瘤CD15和CD30罕见共表达；
常表达PAX5；
少数病例表达CD20（不稳定、异质）；
罕见病例表达CD3（不稳定、异质）；
不表达EMA、ALK。
2、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤NLPHL
表达白细胞共同抗原：CD45+；
通常不表达CD30和CD15；
表达B细胞标记：PAX5+、CD20+、CD79a+；
表达B细胞转录因子：OCT2+、BOB1+；
CD3阳性T细胞常围绕LP细胞呈花环状；
约50%表达EMA。
表3：霍奇金淋巴瘤临床病理特征汇总表。
参考文献：
1.《WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues》
2.《Hematopathology, Second Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, Fifth Edition》
4.《Pathology of the Lungs, Third Edition》
5.《淋巴瘤病理诊断图谱》