病理文汇 | 视网膜母细胞瘤
今天的衡道病理文汇，上海瑞金医院的于腾老师带来的视网膜母细胞瘤，和小衡一起读读吧。
上海瑞金医院病理科
规范化培训住院医师
于腾 博士
概述视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma, RB）是起源于显示有视网膜分化的原始神经外胚层细胞的恶性肿瘤，是儿童眼内最常见的恶性肿瘤，其发生与肿瘤易感基因 Rb1 基因的失活性突变密切相关，为常染色体显性遗传。
该类肿瘤的手术病理分期系统以及组织病理学高危因素评估是最重要的独立预后因素，它与临床分期的制定、预后评估以及制定治疗方案密切相关，因此病理医师必须熟悉该类肿瘤的分期标准，确保在外科病理报告中提供分期所需的必要信息，对每例病理诊断都要加上总评，包括分期必需的所有信息及实际分期。
本次病例讨论为大家带来的是一例 5 岁患儿的 RB 病例，对该类肿瘤的临床病理学特点、组织学形态、免疫表型、分子遗传学、鉴别诊断以及临床分期、治疗及预后等方面进行详细阐述与讨论。
病例介绍
临床病史
患儿，男性，5 岁。体检发现左眼视力下降，伴白瞳 1 月。
双眼 B 超提示左眼玻璃体浑浊，眼内实性占位性病变，继发视网膜脱落声像；眼眶 CT 提示左眼球软组织结节影，大小约 1.0×0.6 cm，内见稍高密度影，病灶边界不清；眼眶 MR 平扫提示左眼内偏右侧见大小约 1.1×1.0 cm结节状团块，T1W1 等信号，T2W1 低信号，形态欠规则，边缘欠清。
临床及影像考虑视网膜母细胞瘤，行左眼球摘除术。
大体检查
眼球大小 2.5×2.3×2.1 cm，切开眼球内充满房水，房水清亮，距视神经切端 0.6 cm，眼球内壁见一肿块，大小 1.4×0.8×0.6 cm，切面灰白，似有颗粒感，质软。
组织学形态
图 1：扫描切片可见眼球及球后视神经结构较为完整，病变大部分位于眼球内，伴视网膜脱落
图 2：低倍镜下可见肿瘤主体成分是具有围绕血管生长倾向的小蓝圆细胞，远离血管的瘤体部分可见大片坏死，局灶可见斑块状钙质沉着
图 3、中倍镜下可见小蓝圆肿瘤细胞围绕扩张充血的血管，比邻大片坏死及钙化灶
图 4：低倍镜下视神经乳头部位，可见肿瘤侵犯视神经乳头及部分视神经
图 5：低倍镜下可见肿瘤侵犯视神经乳头及部分视神经
图 6：中倍镜下可见肿瘤侵犯脉络膜全层
图 7：中倍镜下可见肿瘤侵犯脉络膜全层
图 8：低倍镜下可见肿瘤侵犯巩膜至外表面
图 9：高倍镜下可见肿瘤细胞围绕血管生长，细胞核深染、胞浆少，染色质细腻，未见明显核仁，核分裂象易见
免疫组织化学
该肿瘤细胞上皮标记阴性，Vimentin 阳性。
免疫组化 1：AE1/AE3
免疫组化 2：Vimentin
免疫组化 3：SYN 呈弥漫强阳性
免疫组化 4：CD56 呈弥漫强阳性
免疫组化 5：CgA 局灶弱阳性
免疫组化 6：S-100 肿瘤细胞呈阴性
免疫组化 7：CD99 阴性
免疫组化 8：LCA 阴性
免疫组化 9：NUT 阴性
免疫组化 10：Ki67 高表达，几乎每个瘤细胞阳性，>95% 阳性
TdT、SMA、desmin、MyoD1、Myogenin 等标记物，肿瘤细胞均呈阴性，CD34 勾勒出丰富的血管，肿瘤细胞呈阴性。
病理诊断
视网膜母细胞瘤（未分化型，眼外期）伴坏死、钙化；肿瘤侵犯视乳头、筛板、视神经；侵犯脉络膜全层；侵犯巩膜内层，并经巩膜孔蔓延至球外巩膜表面；视神经切端未见肿瘤累及，肿瘤距视神经切端 0.5 cm。
讨论
视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma, RB）被认为是先天性和起源于显示有视网膜分化的原始神经外胚层细胞的恶性肿瘤，其中约 60% 为散发性，其余 40% 为家族性，患者常有肿瘤易感基因（Rb1 基因突变），为常染色体显性遗传。
流行病学
儿童眼内最常见的肿瘤，占儿童恶性肿瘤的 3%，90% 发生于 3 岁以前，发病率约 1：15000 至 1：20000，无种族、地域以及性别差异。
临床特点
约 30% 视网膜母细胞瘤为双侧发病，家族性 90% 以上为双侧性。根据肿瘤进展情况，临床表现可分为四期：眼内生长期、青光眼期、眼外蔓延期、全身转移期。当肿瘤侵犯玻璃体、靠近晶状体时，患儿可表现为典型的「白瞳」症状。
组织学特点
根据肿瘤分化程度可分为未分化型与分化型。
未分化型占绝大多数，镜下形态由大片紧密排列的核深染、胞浆稀少的小圆细胞构成，细胞异型性明显，核质比高，染色质细腻，核仁不明显，核分裂象多见，肿瘤细胞常呈现出围绕血管的生长方式以及梁状、巢状结构，瘤体内血管虽丰富，仍不能满足肿瘤生长需要，因而常出现大片坏死，瘤体内有细砂样或不规则斑块状钙质沉着；
分化型视网膜母细胞瘤特征性形态是出现 F-W 菊形团（Flexner-Wintersteiner rosette），由核位于周边、细胞质向腔内伸出的数个及十数个突起的肿瘤细胞围成，中心有空腔，此外还可见 H-W 菊形团（Homer-Wright rosette）。
超微结构
电镜下菊形团的中心腔内可见刷状突起，酷似视神经花状饰（fleuret）的扇状突出的超微结构，提示视网膜母细胞瘤与视细胞同源。
免疫组织化学
肿瘤细胞可表达 NSE，SYN，S-100，GFAP，MBP，Leu7 等，具有视网膜视感细胞分化的肿瘤细胞还可表达视网膜结合蛋白、锥体视蛋白、视网膜视杆蛋白、MLGAPC 等特异性标记物，此外 Ki67 往往呈现高表达。
分子检测
Rb1基因突变，1q, 2p, 6p和13q获得，16q丢失，NMYC，MDMX，MDM2 基因扩增等。
鉴别诊断：
1、骨外尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤（PNET）：
好发于青年人，年龄范围多在 15～30 岁，男性略多见，主要发生在脊椎旁和胸壁软组织，也可发生于臀部和大腿上方，以及肩部、四肢，部分可位于眼眶和马尾等处。临床常表现为软组织深部生长迅速的肿块。肿瘤由紧密成片或呈小叶状分布的小圆细胞组成，小叶间为宽窄不等的纤维结缔组织，部分病例细胞胞质边缘可呈透亮或空泡状，PAS染色阳性，可被淀粉酶消化，提示存在糖原，瘤细胞可围绕血管生长，周边的瘤细胞可有退变和坏死。这些形态学特点与视网膜母细胞瘤有一定的重叠，鉴别诊断的关键是免疫组化及分子检测。肿瘤细胞表达 CD99、Fli-1（核阳性），可不同程度表达NSE、SYN 和 Leu7，少数病例还可表达 desmin 和 CK。85% 的病例存在 t(11; 12)( q24; q12) 导致 Fli1-EWSR1 基因融合。
2、脉络膜黑色素瘤：
成人眼球内最常见的原发恶性肿瘤，好发年龄为 51～60 岁，多为单眼发病，初期多无自觉症状，随着肿瘤的增大可出现视网膜脱离、青光眼及白内障等并发症。组织学分型可分为梭形细胞 A 型、梭形细胞 B 型、上皮样细胞型、气球样细胞型及坏死型，胞质内含较多黑色素颗粒，肿瘤细胞可表达 S-100 以及 HMB45、Melan A、PNL-2 等黑色素标记。
3、淋巴母细胞性淋巴瘤：
儿童多见，多为 6 岁以下，临床常伴骨髓累及表现为白血病，母细胞性肿瘤细胞弥漫性增生，瘤细胞小，缺乏细胞质，染色质细腻，肿瘤细胞可表达 LCA、CD99、TdT 和其他淋巴细胞标记（如 T 细胞或 B 细胞标记）。
4、NUT 癌（中线癌）：
好发于儿童、青年的中线器官的组织起源不明的罕见恶性肿瘤，已证实该肿瘤的发生与位于染色体 15q14 的 NUT 基因易位有关，肿瘤由成片排列的低分化或未分化细胞构成，瘤细胞常有不同程度的鳞状上皮分化，具有特征性的是「鳞状上皮陡然分化」现象，中央可有角化物形成，肿瘤内常见大片凝固性坏死，免疫表型几乎 100% 具有 NUT 核蛋白表达，此外 CKpan，P40 和 P63 亦有较高的表达率，FISH 检测可确定有 NUT 基因易位或 BRD-NUT 融合基因，免疫组织化学与 FISH 检测相结合可明确 NUT 的诊断。
5、渗出性视网膜炎（Coats 病）：
小儿较多见的眼球内良性病变，单侧发病，好发年龄 5～10 岁，视网膜毛细血管炎和毛细血管扩张引起的脂蛋白积聚，导致视网膜脱离的病变。
视网膜母细胞瘤的临床分期以及组织病理学高危因素评估
视网膜母细胞瘤的国际分期目前主要有眼内期 RB 国际分类（IIRC）和美国肿瘤联合会（AJCC）TNM 分期。
其中 IIRC 主要从肿瘤大小、位置、与黄斑、视神经乳头、视网膜下液的位置关系以及肿瘤在视网膜下、玻璃体腔播散情况等方面进行评估，并以此指导临床制定眼内期 RB 治疗方案及评价预后。第八版 TNM 分期是结合 IIRC 对眼内期肿瘤原发病灶和播散情况进行的分类，同时包含了肿瘤的眼眶浸润、淋巴结转移、视神经转移和血道转移等眼外期的进展情况。
根据原发肿瘤的临床特点，T 分期可分为 cT0~cT4 期，其中 cT1~cT2 为早期 RB，包括局限于视网膜内的肿瘤、视网膜下积液、玻璃体和视网膜下种植；cT3 为进展期 RB，肿瘤可向脉络膜或前房浸润，具有新生性血管性青光眼、大量玻璃体积血和眼球痨等高危因素；自 cT4 期为眼外期，肿瘤累及眼眶、球后视神经或发生眼外肿瘤。根据区域淋巴结转移情况，分为无淋巴结转移的 cN0 期和有淋巴结转移的 cN1 期。根据有无远处转移，分为 cM0 期和 cM1 期。TNM 分期还根据眼球摘除后的病理学检查结果，从 T、N、M 的 3 个方面进行进一步评估。
值得注意的是，第八版 TNM 分期还根据肿瘤的发病特点和基因检测结果，引入 H 分期，即遗传特性分期，以记录 RB1 基因的突变情况和 RB 家族史等因素。其中 H0 期为正常的 Rb1 等位基因，H1 为双侧性 RB、颅内原发神经外胚层肿瘤（如三联视网膜母细胞瘤）、有 RB 家族史或 Rb1 基因突变。
此外，国际 RB 分期工作组对 RB 组织病理学高危因素的概念达成共识，主要包括以下两方面：1、肿瘤侵犯视神经，包括筛板前、筛板、筛板后及视神经切端，同时应测量肿瘤累及范围；2、肿瘤侵犯脉络膜的范围（分为大范围侵犯和局部侵犯）。对于RB组织病理学高危因素的评估可帮助临床医师判断肿瘤扩散和转移风险，为确定治疗方案提供重要依据。
基于 TNM 分期以及肿瘤组织病理学高危因素评估对于指导临床判断预后和制定治疗方案的重要性，对于手术标本开展的规范化病理诊断工作需引起病理医师的高度关注。首先，对于眼球摘除标本规范化取材、制片，要求取材时选取眼球环状组织标本，包括有视乳头、筛板、筛板后视神经及全部眼球组织，同时应切取视神经切端进行切片制作。其次，完整的病理诊断信息需包括肿瘤性质、大小、周围侵犯及切缘情况（视乳头、筛板、筛板后视神经侵犯及侵犯范围、视神经切端及鞘间隙受累情况、脉络膜侵犯及侵犯范围、巩膜导管受累情况、视网膜色素上皮的连续性、前房受累情况、虹膜表面新生毛细血管的有无等）。
治疗及预后
视网膜母细胞瘤的治疗原则是早发现、早诊断、早治疗，制定个体化的治疗方案，尽量避免眼球摘除术，保存视力。针对眼内期 RB 的不同临床分期，可行光凝或冷冻治疗，局部放疗、化疗以及低剂量的外部放疗；眼外期 RB 肿瘤进展快，需要根据患者具体情况，开展多学科合作，给予个体化的综合序列治疗，主要以手术切除治疗为主，术后辅以全身化疗和外部放疗。
随着对 RB 诊断、治疗标准的建立以及对 RB 治疗方法的不断探索， RB 患儿的临床预后得到明显改善，病死率显著降低。眼内期 RB IIRC 分类 A~C 期的患儿治疗成功率可在 90% 以上，D 期为 47%。对于眼外进展期以及具有转移高危因素的RB患儿，在术后进行辅助性化疗可有效防止肿瘤复发、转移并保存生命。而值得注意的是，某些患者患有双侧视网膜母细胞瘤，同时伴发脑内松果体区域或蝶鞍区的原发性神经母细胞瘤，称为「三联视网膜母细胞瘤」，提示预后极差。
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