【衡道丨札记】浅谈导致病理诊断失真的三大因素

上海市松江区中心医院病理科

张艳琼 副主任医师

记得多年前在一个国家级病理会议中，两位老教授为病理诊断是否为金标准这个话题争得面红耳赤。不容置喙，「金标准」是临床医师对病理的认识和认可。

不难理解，临床诊疗中检验、超声、影像、临床都不能对疾病做出明确的诊断，而组织或细胞病理可提供一个明确的疾病诊断。可以说，病理诊断相对于其他各种检查来说是绝对的金标准，其他检查是否正确都得参考病理诊断。

但对于病理医师来说，病理诊断确实也可能因为各种不同的原因而影响其准确性以及可信度。而造成病理诊断失真的原因归纳起来主要有三个：临床、病理及患者。接下来，将一一介绍。

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先来说第一大类，临床方面的原因。

首当其冲的是取材失当，包括：

• 临床医师未取到有病变的组织或者只取了解剖结构不清、比较表浅的很小组织块，比如皮肤取材未能按照表皮-真皮-皮下这样的结构完整取材，而是从表面削一小薄片，同时伴有明显的钳铗变性，这样的组织切片往往导致病理医生无法观察到有价值的病变，当然也就不能给临床提供有价值的诊断了；

• 取材的组织太小（直径 0.1 cm 左右）又全是粘液，在组织处理过程中组织消失导致制片失败；

• 取材组织零碎，如对于疑似淋巴瘤的淋巴结，不是完整地取一个淋巴结而是破坏了其结构，只取了零碎的一些淋巴结组织，让病理医师无法观察到淋巴结的完整结构，病理诊断就变得非常困难、甚至不能作出诊断；

• 临床对于重要的组织未能进行标识、或者未能单独送检并提示病理医师进行重点取材，因临床未进行标识可能导致病理不能对临床所期望的问题进行满意的回答。

其次是临床未对标本进行及时的固定，或者对空腔脏器如胃肠等未剪开固定，固定液无法进入空腔脏器内，导致组织变性而影响病理诊断——如果组织干涸则无法制片，或者固定液太少，未达到标本体积的 10 倍，使得标本固定不充分或者组织表面干涸无法制片。

三是临床医师随意破坏标本或者把标本随意剖解送检不同的医疗单位，使病理医师不能规范完整取材，从而不能真实地显示病变的全貌，导致病理诊断的差异性。如异质性很强的肺癌，不同区域可以表现为不同的病变，因组织分开送检可能导致不同的病理诊断结果。

四是临床未能提供有价值的临床病史或者重要的其他检查资料。不准确的临床病史或者其他检查资料的缺失等，有可能导致病理诊断错误或者诊断结果不符合临床，后者对这种情况可能很不理解。因为部分临床人员对病理的认知度仍然停留在「病理相同于检验」的水平。其实病理诊断是一个综合判断的结果，而不是单单靠细胞或者组织形态就能作出判断的，细胞及组织形态相当于临床中的患者症状，病理医师必须解决病人为什么会有这样的细胞形态或者组织结构？只有所有的临床资料都能解释显微镜下的表现时，病理医师才能得出一个客观的符合临床的病理诊断。这就是为什么病理必须要密切结合临床才能为提供有价值的病理报告。

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第二大类的原因在病理科自身。

1、对标本的处理不及时。如：未及时将临床未剪开的空腔脏器进行剪开固定；对未达到标本体积10倍的标本未及时添加固定液。对由太小的组织制片而成的标本，未及时与临床联系进行处理。

2、病理取材不规范。如：淋巴结取材不经最大完整剖面取材，组织太厚使得制片效果太差而导致不能诊断。

3、组织从脱水、包埋、切片及染色等繁杂的过程中，任何一个细节未处理好，都有可能导致不能进行病理诊断，在这个过程中真正体现了细节决定成败。

4、病理医师对疾病和形态学的认知差异都可能导致病理诊断的分歧。形态的主观认知使得对于同一切片，不同病理医师可以得出不同的病理诊断；更有甚者，同一病理医师在不同时期对同一张病理切片也会做出不同的诊断。

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第三大类是患者方面的原因。

1、患者所患的疾病是目前未能认识的疑难罕见病例，对于这类病例不同病理医师乃至专家可能有不同的诊断。

2、患者隐瞒重要的临床病史，或者想考验一下病理医师水平故意不提供有关的临床病史。友情提醒一下：这可是就医的大忌！

针对以上问题，个人提出以下建议：让病理医师走出病理科，深入临床，就规范病理标本送检的注意事项及病人情况，与临床医师进行密切沟通；同时加强病理科科室内部质控及规范化操作，不断提高业务技能水平；让病理和临床紧密合作，使更多患者从中获益。

以上便是个人目前的经验总结，也欢迎各位同仁指正补充。

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