【衡道丨干货】2020 CSCO淋巴瘤病理诊断指南共识（2）
2020 CSCO诊疗指南中病理相关专业内容，近期将在「衡道病理」呈现。敬请关注！
今天带来淋巴瘤病理诊断第二部分的内容。
3、组织病理学检查
3.1 组织学形态分析
基于常规HE染色切片的组织形态分析尤为重要。一方面，特征性的形态改变本身就对某些类型淋巴瘤的诊断有着决定性的提示作用；另一方面，相当多的辅助检查（例如：免疫表型分析、分子遗传学检测等）都必须在形态分析的基础上合理选择和使用。不但如此，这些辅助检查的结果，也只有结合形态正确解读才具有诊断价值。
概括而言，淋巴瘤组织形态分析的基本原则和其他实体肿瘤相似，不外乎从肿瘤细胞的生长方式、肿瘤细胞的形态以及间质反应这几个方面对肿瘤的特点予以观察、比较和总结。恶性肿瘤的一些共同特性，例如瘤细胞的异型性和破坏性生长等，在各种淋巴瘤中也有相应的表现，且通常是淋巴瘤和反应性病变鉴别的重要依据。需要指出的是，淋巴瘤的形态分析通常离不开免疫组化染色的帮助。
3.2 免疫组化检查
3.2.1 免疫组化的作用
免疫组化检查对于淋巴瘤诊断与鉴别诊断的作用主要体现在以下几个方面：
(1) 判断肿瘤的细胞系（例如：B细胞或T、NK细胞淋巴瘤）；
(2) 判断肿瘤性免疫细胞的分化阶段和成熟程度（例如：淋巴母细胞淋巴瘤与外周B/T细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤与边缘区淋巴瘤等）；
(3) 检测某些遗传学改变（例如：CCND1、ALK等基因易位所导致的蛋白异常表达）；
(4) 鉴别良、恶性疾病（例如：通过检测免疫球蛋白轻链有否限制性表达来判断B细胞/浆细胞是否克隆性增生）；
(5) 检测病原微生物（例如：EBV、HHV8、幽门螺杆菌等）；
(6) 为临床免疫或靶向治疗提供依据（例如：CD20、CD30、CD19、CD38、PD-L1、ALK等靶点的检测）；
(7) 提示疾病预后（例如：通过检测CD10、BCL6、 MUM1等指标来区分弥漫性大B细胞淋巴瘤的COO分型；通过检测MYC与BCL2蛋白表达水平来甄别「双表达」淋巴瘤。
3.2.2 常用标志物
可应用于淋巴瘤石蜡包埋组织免疫染色的常用标志物包括以下几个大类：
(1) 白细胞共同抗原（CD45/LCA）；
(2) B细胞相关标记物，例如CD20、CD79a、CD19、PAX5、Oct-2、BOB.1、κ、λ、IgG、IgG4、IgM、IgA、IgD、CD38、CD138、CD23等；
(3) T细胞/NK细胞相关标记物，例如CD3、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD43、CD45RO、CD56、CD57、细胞毒性分子（包括TIA-1、颗粒酶B、穿孔素）、T细胞受体蛋白（例如βF1、TCRG）等；
(4) 淋巴细胞活化/分化相关标记物，例如CD30、TdT、CD99、CD10、BCL6、MUM1等；
(5) 肿瘤基因和增殖相关标记物，例如ALK、BCL2、BCL10、cyclin D1、MYC、TP53、Ki-67等；
(6) 组织细胞、树突细胞及髓系相关标记物，例如CD68（KP1、PGM1）、CD163、溶菌酶、髓过氧化物酶（MPO）、CD15、CD123、 CD117、CD21、CD35、S-100、CD1a、CD207/langerin等；
(7) 微生物标志物，例如EB病毒（EBV）-LMP1、HHV8等；
(8) 其他，例如EMA、细胞角蛋白、LEF1、MNDA、PD1、PD-L1、 CXCL13等。
3.2.3 免疫组化诊断注意事项
免疫组化检查首先应确保染色质量，一定要从组织处理、制片、抗原修复、抗体选择、染色程序等诸多环节加强监控，并通过设置合理的阳性对照作平行染色，以确保染色质量稳定保持在较高水平。
要熟悉各类淋巴瘤组织学形态和免疫表型，在形态分析基础上，有所针对地选择必要的抗体组合来证实诊断或帮助鉴别，不应使用抗体「大套餐」做过度检测。
应学会正确判读免疫组化染色结果。这就要求病理医师做到：
（a）熟悉各种抗体的预期染色结果，并通过适当内、外对照来判断染色成功与否；
（b）在形态分析基础上正确判断何种细胞成分表达何种抗原；
（c）熟悉各种抗体的反应谱系和适用范围，避免片面或错误解读阳性结果。
3.2.4 常用标志物组合的选择
(1) 对于需做免疫组化检查的淋巴组织增生性病变而言，几乎所有病例需要检测CD20、CD3和 Ki-67。这一组合能够突显淋巴组织的免疫结构，有助于良、恶性病变的鉴别，并能提示淋巴瘤的细胞系起源。
(2) 对于呈滤泡/结节状生长模式的病变，可选择CD10、BCL6、CD21、Ki-67等指标来显示结节和淋巴滤泡的关系。
(3) 对于疑似小B细胞肿瘤性病变（包括低级别滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等），可选用CD10、BCL6、CD5、CD23、cyclin D1、SOX11、LEF1和MNDA这一组指标予以鉴别诊断。
(4) 对于富含浆细胞的病变，可检测免疫球蛋白轻链（κ/λ）有无限制性表达以区分良、恶性。
(5) 对于疑似高侵袭性成熟B细胞肿瘤的病变（包括绝大部分弥漫性大B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤以及具有前两者中间特征的B细胞淋巴瘤（BCLU）或高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）、高级别滤泡性淋巴瘤等），选用 CD10、BCL6、BCL2、MUM1、MYC这一组指标（并结合细胞遗传学检查）有助确诊并区分亚型；EBV-LMP1、CD5和TP53的检测对于弥漫性大B细胞淋巴瘤有预后意义。
(6) 对于疑似T细胞或NK细胞肿瘤的病变，可选择性检测CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD10、CD30、CD56、ALK、 CXCL13、PD1、T细胞受体蛋白、细胞毒性分子等标志物并行EBER原位杂交来帮助判断肿瘤类型。
(7) 对于经典型霍奇金淋巴瘤或类似病变（例如：具有经典型霍奇金淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤中间特征的灰区淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤等），可选用CD20、PAX5、Oct-2、BOB.1、CD30、CD15、EBV-LMP1（或EBER）、EMA、PD1等指标组合，此外，还应注意部分外周T细胞淋巴瘤也可伴有霍奇金样异型大B细胞浸润，增生的T细胞有无异型性、是否克隆性增生是鉴别诊断的关键。
(8) 富于细胞的经典型霍奇金淋巴瘤与 ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤有时不易区分，检测B、T细胞系标志物，细胞毒性分子并结合IG、 TCR基因重排检测会有帮助。
(9) 对于混合B、T细胞增生性病变，应结合形态分析正确区分肿瘤细胞和反应性成分。少数情况下，也不排除组合表型的淋巴瘤可能，但诊断后者应有充分的病理学和分子遗传学证据。
(10) 对于形态高度疑似淋巴造血组织肿瘤、但CD20和CD3均不表达的病变，通常需要检测部分「二线」细胞系标志物（例如：CD79a、PAX5、CD19、Oct-2、BOB.1、浆细胞相关抗原、CD3以外的全T细胞抗原以及CD43、CD68、MPO等髓细胞标志物等）来帮助判别细胞系。