『强直性脊柱炎』强直性脊柱炎的治疗意见
一、治疗原则
早期以对症治疗和预防畸形为主,有畸形的晚期辅以手术治疗,矫正畸形提高生活质量。
二、治疗方法
1.物理治疗
最主要目的是维持或提高脊柱活动度和减少疼痛。最近一项含43 个临床对照研究的Cochrane系统评价发现, 被督导锻炼结合每周泉浴者的疗效比单独督导锻炼者为好，被督导锻炼者疗效又优于家庭锻炼者，而家庭锻炼者又优于未行锻炼者。
2.药物治疗
2. 1 非甾类抗炎药：非甾类抗炎药是常规治疗药物。随机对照实验表明，与安慰剂相比，非甾类抗炎药可改善强直性脊柱炎患者的脊柱和外周关节疼痛及躯体功能。非甾类抗炎药对70%～80%的强直性脊柱炎患者有明显疗效，甚至有研究提示，长期服非甾类抗炎药可阻滞韧带骨赘的形成，改变病程，但需更多的研究证实。一般来说，患者对非甾类抗炎药的反应相似，但存在个体差异，某些患者需试用数种非甾类抗炎药，以选出最好疗效者，而一些患者所需剂量较高。倾向性或特异性COX-2抑制剂如美洛昔康和塞来昔布可降低消化道溃疡和胃出血等胃肠道不良反应发生率，而疗效并不比传统的非甾类抗炎药差。
2. 2 病程改善药
2.2.1 柳氮磺吡啶：是研究最多的药物，它对强直性脊柱炎的外周关节炎有效，对早期活动期中轴性症状也有一定疗效，而对病程较长(≥14年)的中轴症状者疗效不明显。它还可阻止强直性脊柱炎相关性眼葡萄膜炎的发生。
2.2.2 甲氨蝶呤：仅有一个随机对照研究显示，每周口服7. 5 mg甲氨蝶呤对外周关节炎有效，而对脊柱炎无效。其他的研究，包括含2个随机对照试验的Cochrane系统评价均显示甲氨蝶呤对强直性脊柱炎无效。尚缺乏硫唑嘌呤、环孢霉素和来氟米特对治疗强直性脊柱炎的大型研究报告。
2.2.3 皮质激素：强直性脊柱炎患者对全身性使用激素反应不佳，反而带来股骨头坏死和塌陷等不良反应。但对合并外周关节炎、眼葡萄膜炎、CRP升高及HLA-B27阴性者有效。关节腔内注射激素包括髋和骶髂关节的短期效果是可靠的。
2. 2. 4 双膦酸盐类：二膦酸盐可强有力抑制破骨细胞活动，可选择性抑制单核/巨噬细胞谱系，产生抗炎及细胞免疫修饰作用。多项实验表明，帕米磷酸钠对强直性脊柱炎患者的中轴病变疗效肯定，尤其是大剂量或间隔短地应用时，不过，其改善症状的速度慢，多在注射第3次后才起效，安全性很好，更适于对常规治疗无效或对抗TNFα有禁忌的患者。帕米磷酸钠对活动性滑膜炎的有效性未被所有实验证实。其他静脉用二膦酸盐和口服阿仑膦酸钠等对强直性脊柱炎的影响需进一步研究。
2. 2. 5 抗肿瘤坏死因子( TNF)α生物制剂：有3种TNFα靶向抑制剂，即Infliximab、Etanercept和Adalimumab。Infliximab（英夫利昔，商品名为remicade或类克)，是人/鼠嵌合的抗TNFα-IgG1k同型链单克隆抗体，由人体恒定区和鼠可变区组成，其中75%为人源化，25%为鼠源化，因此有免疫原性,易产生人抗嵌合体抗体。在人体的半排期8～9.5 d。该药也是与可溶性的细胞膜表面的TNFα高亲和结合而使其丧失生物活性，但不与TNFβ结合。当Infliximab与细胞膜表面特异性的抗原结合,通过激活经典的补体激活途径和抗体依赖细胞介导的细胞毒作用导致细胞溶解。使用方法:每次3～10 mg/kg静滴，每4～8周1次,也有人推荐初始剂量为3 mg/kg,然后第2和6周给相同剂量，以后每8周给药1次，如疗效不理想，可增量至10 mg/kg或间隔缩短到每4周1次。在使用过程中,必须与甲氨蝶呤联合使用,以降低人抗嵌合体抗体的产生。Infliximab可明显改善脊柱炎症，减缓结构性变化的进展。Adalimumab（阿达木单抗，商品名为Humira）的临床疗效与Infliximab相当，但它是一种完全人源化的重组TNFα单克隆抗体，比Infliximab有较低的免疫原性。它主要与可溶性TNFα结合，进而抑制TNFα与细胞表面的TNFα受体结合,诱导单核细胞和T细胞凋亡。用药方法为40 mg，皮下注射，每2周给药1次。Adalimumab在临床已经被证实对强直性脊柱炎患者是有效的。Etanercep t(依那西普,商品名Enbrel, 已国产化, 称益塞普)是人重组P75 可溶性TNFα受体二聚体与人IgG1 Fc段的融合物,是目前疗效最为肯定的生物制剂之一。该药与血浆中可溶性的TNFα和细胞膜表面的TNFα高亲和结合并中和其作用,使TNFα的生物活性丧失,还可和TNFβ结合,但其结合TNFβ并产生抑制作用与临床疗效的关系还不清楚。其特点是与TNF结合率较低,作用比较温和,同时中和循环中可溶的TNFα和TNFβ,有更好的耐受性和非免疫原性。推荐方法是25 mg,每周2次,皮下注射,单独使用能有效控制病情。Etanercept在临床已经被证实对强直性脊柱炎患者有效。
3. 晚期的手术治疗
3.1 髋关节受累：部分患者出现髋关节间隙狭窄、关节强直及畸形，是该病致残的主要原因。当患者出现了不能忍受的疼痛、功能丧失及影像学有证据表明关节结构遭到破坏时，为改善患者关节功能和生活质量,即行人工全髋关节置换术，而不应依据年龄来决定是否采取手术。此手术疼痛并发症少、功能改善好、畸形纠正显著、负重力强等优点。其操作中需注意：①因肌肉、肌腱、关节韧带都有不同程度纤维骨化，应选择短颈型假体，使髋关节周围肌肉不被拉紧，保持适当松紧度，有利于肌肉收缩及关节活动。②需充分松解髋部软组织:髋关节由于长期活动度差,周围肌肉痉挛硬化且弹性差,故术中关节周围软组织的充分松解是关节畸形纠正及功能恢复的基础。③术后严格髋关节功能锻炼,逐渐增加髋关节的活动度,也是使髋关节功能恢复较好的保证。
3.2 后凸畸形:手术矫正是为增加腰椎前凸程度,从而代偿性矫正患者双目俯视及重心力线前移等症状,有利于直立行走及进行各项活动,提高生活质量。同时,也可改善胸廓后凸畸形引起的限制性肺通气不足及缓解或解除其对心脏、腹部各器官的机械性压迫。可采取的截骨方法有棘突至椎体后缘的V形截骨术、次全椎弓椎体截骨术、全脊柱截骨术三种不同的截骨方法。当伴有节段不稳时应行内固定治疗,可选择的内固定的手术方法有双侧Luque 棍夹持棘突钢丝固定法、椎弓根螺钉内固定法、棘突间钢丝固定法,如果病例选择合适,应用方法得当,其固定效果均满意。
高龄发病的强直性脊柱炎1例并文献复习
摘要 病例报告 患者，男，74岁，主因腰髋痛15个月，颈痛伴活动受限11个月于2007年2月来我院风湿科门诊。患者于我科就诊前15个月前无诱因出现腰痛及双髋交替疼痛，行走及翻身困难，弯腰逐渐受限，11个月前颈部酸痛，逐渐出现低头和转头受限，分别行腰椎和颈椎MRI：腰椎和颈椎退行性变，腰椎管和颈椎管狭窄，颈7胸1、腰3-4和腰5骶1椎间盘膨出，服用非甾类抗炎药后症状有所好转。否认皮疹、外周关节肿痛及眼炎等。无家族史。查体：驼背畸形，颈椎及腰椎活动受限，双侧骶髂关节轻度压痛，枕壁距6.5 cm，扩胸度1 cm，Schober试验：2cm，双侧“4”字试验阳性。实验室检查：HLA-B27阳性，C-反应蛋白3.52mg/ml，血沉64mm/h，类风湿因子阴性。骶髂关节CT：关节边缘有增生硬化、模糊及囊性变，以髂骨缘为著，关节间隙无明显变窄。诊断为强直性脊柱炎、颈腰椎骨关节炎、颈腰椎管狭窄和椎间盘膨出（颈7胸1、腰3-4和腰5骶1）。应用来氟米特10mg/d，阿伦磷酸钠10mg/d，元素钙 0.6g/d，强骨胶囊0.75g/d和氨糖美辛0.3g/d 治疗3个月，症状逐渐减轻，血沉和C-反应蛋白恢复正常。目前随访已两年，患者维持来氟米特10mg/d，阿伦磷酸钠10mg/d，元素钙0.6g/d，骨化三醇0.25ug/d治疗，血沉和C-反应蛋白一直正常，BASDAI评分仅为0.2分，病情平稳。讨论 本患者突出表现为腰痛、双髋交替性疼痛及颈部疼痛，骶髂关节CT显示有明显的骶髂关节炎，且HLA-B27阳性、血沉及C-反应蛋白明显增高，因此可确诊为强直性脊柱炎。因患者的病程仅1年多，故所表现出颈椎及腰椎活动受限可能与合并的骨关节炎及椎管狭窄有关。一般来说，强直性脊柱炎主要累及20-30岁的年轻男性，而累及50岁以上者少见。迄今为止，文献报道的最晚发病年龄未超过60岁，本患者为73岁发病，实属罕见。
伴前葡萄膜炎的脊柱关节病86例临床分析
摘要 目的：探讨脊柱关节病合并前葡萄膜炎的临床特点、治疗及预后。方法：详细收集近3年来风湿科就诊或入院的伴发前葡萄膜炎的86例脊柱关节病的临床资料，并行统计、分析和随访，并与无眼炎的105例脊柱关节病患者的临床资料进行对比分析。 结果：伴前葡萄膜炎的86例患者中，以强直性脊柱炎所占比例最高（66／86），男女之比为60:26，以16~30岁发病所占比例最高为60.5%（52/86）。在首发表现中，以中轴关节受累最多见，为53.5%（46/86），前葡萄膜炎其次占24.4%(21/86)，其次为外周关节受累。HLA-B27的阳性率为81.4%（70/86）。57.0%（49/86）的患者眼炎发作前有诱因，主要为用眼过度、劳累、饮酒和感染，而停药、过敏和情绪显著波动也会引起眼炎的发作；眼炎的发作亦有显著的季节性，以冬、春和季节交替时发作为多；全部患者均为急性发病（其中2例转为慢性）；主要为单眼或双眼交替发作（占91.7%，79/86）；眼科检查的主要表现为，虹膜或虹睫膜充血，KP征阳性，严重时可见前房渗出、浮游物及虹膜结节，反复发作可有晶体色素沉着和虹膜后粘联；发作时多不伴其他风湿症状的加重（83.7%，72/86），近半数患者无C-反应蛋白、血沉及血小板的升高；积极治疗后平均(23.00±16.31)天症状消失。眼炎的发作次数与病程显著相关（p=0.007）。眼炎频繁发作组（≥10次）中，以眼炎为首发症状者和出现虹膜后粘连者明显高于眼炎低发作组（<10次）（分别为7/14∝14/72，P=0.022; 3/14∝2/72, p=0.029）。共随访患者54例，平均随访(16.76±4.35)个月，仍有前葡萄膜炎复发者15例，在其中视力明显下降的11例患者中，有5例未按医嘱坚持服用二线药物，1例因肝功异常间断停药，1例有饮酒诱因。与无眼炎的105例脊柱关节病相比，年龄和男女构成比无差异，而B27阳性率、阳性家族史、夜间腰痛、晨僵及弯腰受限、脊柱畸形、肌腱端压痛和骶髂关节x线受累程度均重于无眼炎组，且有统计学差异。眼炎组的平均发病年龄明显小于无眼炎组[分别为(22.68±8.15)岁和（25.92±11.83)岁，p=0.027），而病程却明显长于无眼炎组[分别为（10.55±7.78)年和(4.73±6.35)年，p=0.000]。回归分析发现，眼炎的发作与病程的长短明显相关。结论：脊柱关节病并发的前葡萄膜炎有其自身的特点，眼炎的发作与病程和发病年龄有关，并有一定诱发因素，如以眼炎为首发症状，发病频率可能增加，反复发作如不积极正规治疗，可发生持久的视力降低及眼部结构改变。
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