经方治心衰，并非只有五苓辈或四逆类（上）
泽泻汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤、四逆汤、附子汤等，均是治疗心衰的常用经方。但对于临床上一些顽固、反复、高龄或部分心功能Ⅲ级以上的心衰而言，茯苓、白术、泽泻这些淡渗利水的药物未免有“病重而药轻”之嫌，从病人的效果和反馈来看，也确实有些差强人意。那么经方在心衰领域内，除了五苓类、四逆辈，抑或竣下逐水的十枣汤之外，就没有别方可用了吗？近年来，笔者带着这个疑惑，在《备急千金要方》、《外台秘要方》、《医心方》等辑录了大量唐以前经方医学文献的古籍著作中发现，晋唐脚气病与现代医学心力衰竭之间存在着一定的关联。这些脚气病方在临床上的效果，也令人十分满意。故本文就此略陈管见，欢迎各位通道交流斧正。
1.脚气病概述
1.1脚气病的典型症状与体征
《医心方》引徐思恭论云：“初得之时，即或脚趺肿，或脚胫肿，渐渐向上”，《备急千金要方》云：“然此病发，初得先从脚起，因即胫肿，时人号为脚气”，《诸病源候论》云：“初得此病，多从下上，所以脚先屈弱，然后毒气循经络，渐入腑脏，腑脏受邪，气便喘满，以其病从脚起，故名脚气”，《医心方》引《拯要方》云：“脚气皆令人脚胫大肿，趺肿，重闷，甚者上冲心，肿，满闷，气短。中间有干湿者二脚气，湿者脚肿，干者脚不肿。”通过先贤诸典的记载，我们可以清楚地了解到，所谓脚气，即脚肿上气之简称，共包括湿脚气与干脚气两种病型，其中湿脚气是一种开始以足、胫部水肿为首发症状，后期以严重水肿、胸闷、短气为主要表现的疾病，与现代医学中全心衰的典型临床表现较为相似；而干脚气则无下肢水肿，唯有胸闷、短气等症状，与左心衰颇有相似之处。且《医心方》引苏敬论云：“凡脚气病人，不能永瘥”，又引徐思恭论云：“脚气之病，不同余病，一患以后，难瘥易发”，与心衰慢性迁延、反复发作的特点亦较为吻合。可以看出，晋唐脚气病与现代心力衰竭之间存在明显的交集。
1.2脚气病的病因及地域分布特点
《诸病源候论》云：“凡脚气病，皆由感风毒所致”，又云：“江东岭南，土地卑下，风湿之气，易伤于人”；《医心方》引《徐思恭脚气论》云：“此病多中闲乐人，亦因久立冷湿地……居热蒸地，此皆实脚气之滥觞也”；又引《唐临脚气论》云：“凡脚气病者，盖由暑湿之气郁积于内，毒厉之风吹薄其外之所致也”；《备急千金要方》云：“夫风毒之气，皆起于地，地之寒暑风湿皆作蒸气，足当履之，所以风毒之中人也，必先中脚”， 又云：“凡四时之中，皆不得久立久坐湿冷之地，亦不得因酒醉汗出，脱衣靴袜，当风取凉，皆成脚气。”由上可见，晋唐医家在脚气病病因的认知上达成了高度的共识，即认为风、毒、湿（寒湿或暑湿）等淫邪是脚气病发病的主要因素。
《备急千金要方》云：“考诸经方，往往有脚弱之论，而古人少有此疾。自永嘉南渡，衣缨士人，多有遭者。岭表江东，有支法存、仰道人等，并留意经方，偏善斯术，晋朝仕望，多获全济，莫不由此二公。又宋齐之间，有释门深师，师道人述法存等诸家旧方为三十卷，其脚弱一方近百余首。魏周之代，盖无此病……自圣唐开辟，六合无外，南极之地，襟带是重，爪牙之寄，作镇于彼，不习水土，往者皆遭。”从孙氏所言“永嘉南渡”、“岭表江东”、“宋齐之间”、“南极之地……往者皆遭”来看，脚气病主要流行于气候温润潮湿的南方地区，这也与其“风、毒、湿”的病因相吻合，而在“魏周之代”所统治的北方地区，天气干燥寒冷，几乎没有此病的发生。
同时，巢元方、苏敬等隋唐医家观察到：部分脚气患者在出现脚肿、上气等典型症状前具有明确的发热病史。这就提示我们，脚气病的发病很可能与感染有关，而在诸多感染中，最容易引起反复发生上气、脚肿等症状的可能就属甲组乙型溶血性链球菌感染引起的风湿性心脏病了。风湿性心脏病好发于气候恶劣、居住环境拥挤、医疗设备不足的热带或亚热带地区，我国长江以南地区发病率高于长江以北。据上海市心力衰竭调查协作组的调查结果显示，1980年因风湿性心瓣膜病引起的心衰占全部心衰病因的46.8%。隋唐时期气候温暖，微生物繁殖旺盛，感染性疾病的发生率大大增加，而南方温暖潮湿的气候，更是为细菌的繁殖提供了良好的温床。据此笔者推测，在气候环境相对恶劣，卫生条件相对落后的晋唐时期，风心病应该是当时心力衰竭或者说脚气病的主要病因之一。
综上所述，晋唐时期的脚气病应是多种以下肢水肿、脚软顽痹、呼吸困难等为主要临床表现的疾病的统称，可能涉及但不仅限于感染性疾病、循环系统疾病、神经系统疾病或重金属中毒。其中，由风湿性心脏病或其他原因导致的急、慢性心力衰竭，是晋唐脚气病中较为重要的组成部分。
2.脚气病的类方证治
2.1葶苈大枣泻肺汤类方证治
葶苈大枣泻肺汤，出自张仲景所撰之《金匮要略》，原方共由葶苈子、大枣两味药组成，用作治疗“肺痈”、“支饮”等疾患。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
葶苈大枣泻肺汤方
葶苈熬令黄色捣丸如弹子大 大枣十二枚
右，先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
该方所治的“支饮”一证，即与现代医学中心衰的症状极为相似。而后，晋唐医家在张仲景的基础上，对该方适证进行了更为详尽的观察与记录，并将之投用到了脚气病的治疗中。《医心方·卷第八》引《唐临脚气论》方，用葶苈子二两、大枣十四枚作汤剂治疗“气，肿上至腰，小便涩”，并称赞此方“诸药不效宜服”，对其利水消肿、下气平喘的疗效给予了高度的肯定。
唐高宗显庆年间的户部尚书崔知悌在政务之暇，尤好针药，临证处方，多有创见。其在葶苈大枣泻肺汤一方基础上进行加减发挥，加用杏仁，改作丸剂，用以治疗“大腹水病，身体肿，上气，小便涩赤，脐深，颈上有两大脉动，唾稠，不得眠睡，每肿先随脚肿”。从此条可以看出，崔氏对于脚气水肿患者的观察记录尤为精细，如“上气”、“不得眠睡”提示呼吸困难，甚至可能伴有端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，“小便赤涩”提示尿量减少，“每肿先随脚肿”、“大腹水肿”、“身体肿”提示水肿是先从身体下垂部位开始，进而逐渐发展为腹水及全身性水肿的，“颈上有两大脉动”则提示颈静脉怒张等，均与现代医学中全心衰的临床表现高度吻合。不仅症状、体征记录详尽，崔氏更在方后提出“忌咸、粘、脂腻及大冷热物等”以限钠为首的清淡饮食方案，并提倡患者“不得吃稀粥，唯只得吃饭佳，如欲食粥，即稠煮”以便控制水的摄入，这在当时无疑是先进而超前的。唐中期的《近效方》又在崔氏方基础上加用甘草、海蛤、郁李仁、汉防己、吴茱萸、槟榔、大黄等药物，增强其下气之功，利水之能，主治“脚气冲心，肺气气急，及水气卧不得”，赞其“立验”，亦丰富了葶苈大枣泻肺汤为首的类方体系。
从隋末至唐中期，多位医家均对葶苈大枣泻肺汤类方的疗效予以了高度肯定，并不断在前人的基础上加减、发挥，形成了较为丰富的类方及方证论治体系。这也使得葶苈大枣泻肺汤类方成为了晋唐脚气病治疗中方系最为完整，运用最为成熟的几大类方之一。现代研究亦表明，葶苈子具有增加心衰大鼠尿量，增强心肌收缩，改善心室重构，降低BNP，抑制RAS系统等作用，为古方（脚气病方）治今病（心力衰竭）提供了新的证据。
2.2桑白皮类方证治
翻开《神农本草经》，我们看到桑根白皮一条下并没有关于其泻肺的任何记载，而是直到南北朝时期“山中宰相“陶弘景所编撰的《本草经集注》中，才开始出现了有关桑白皮泻肺功效的论述，言“（桑根白皮）去肺中水气，唾血热渴，水肿腹满胪胀，利水道，去寸白，可以缝金创”。而后，大唐朝散大夫甄权于其所著的《药性论》中，又在陶氏观点之上又进行了个人发挥，谓“桑白皮，使，平，能治肺气喘满，水气浮肿“。我们后世所熟识的桑白皮泻肺平喘的功效，即是从这两部本草中引申出来的。
经云“肺者，气之本，魄之处也”，基于 “肺藏气，司呼吸”的理论认知，古时医家在看到患者有气促的症状时，很容易将其归结于肺，谓之“肺气喘满”。但实际上我们认识到，此处的“肺”并非指现代解剖学概念上的肺，而是指代的“呼吸困难”这一临床表现。至此我们再反过来看《集注》与《药性论》，陶、甄二位先贤在论及桑白皮功用之时，都有意无意地提到了桑白皮所治疗的“肺气喘满”往往都伴随着“水肿腹满胪胀”、“水气浮肿”等不同程度水肿，这就提示我们，桑白皮所治疗的“肺气喘满”，可能并非我们今天所讲的呼吸系统疾患，而是心力衰竭导致的心源性哮喘。现代药理学证明，桑白皮水煎液对大鼠有明显的利尿效果，这也为笔者解读晋唐本草中记载桑白皮的作用功效提供了有力的参考依据。
有趣的是，陶氏所言“肺中水气”恰好跟今天我们讲的心力衰竭肺水肿不谋而合，在这点上，我们不得不佩服古代医家们敏锐的洞察力。再联系张仲景的葶苈大枣“泻肺”汤一起来看，我们不难发现，其实早在汉代就已经为现代心衰治疗中“泻肺、逐水、利饮”的原则打下了深深的根基。现代研究同样证明了桑白皮具有增加心衰大鼠的尿量，降低BNP，抑制RAS系统等作用[17][18]。
根据传世文献记载，历史上首次将桑白皮用于治疗呼吸困难兼全身性水肿的，不是别人，正是我们熟悉的经方达人——张仲景。
《医心方》引《张仲景方》治脾胃水，面目手足胕肿，胃管坚大满，短气，不能动摇，桑根白皮汤方。
桑根白皮切二升 桂一尺 生姜三颗 人参一两
凡四物，切，以水三升，煮取桑根，竭得一斗，绞去滓，内桂、人参、生姜、黄饴十两煮之，竭得七升，服一升，消息更服。
在张仲景之后，《外台秘要方》、《医心方》两部方书中，同样记载了大量以桑白皮为君药治疗脚气病的处方，其方多与大豆相伍，共奏消肿下气之效。例如：①《外台》引《文仲》“脚气满方”，用桑根白皮一大升、大豆一升；②《外台》引《崔氏》“疗脚肿气方”，用桑白皮五升、大麻子二升、乌豆一斗；③《外台》引《文仲》“疗脚气满，小便少者方”，用桑根白皮二升、槟榔四十枚、大豆三升；④《医心方》引《拯要方》“疗脚气遍身肿方”用桑根白皮一握、大豆三大升、槟榔三七颗、茯苓二两；⑤《外台》引《苏敬脚气论》“主通身体满，小便涩，上气，上下痰水不能食，食则胀者方”，用桑白皮五两、大豆五升、防己三两、橘皮三两、赤茯苓三两、麻黄三两、生姜五两、旋复花一两、杏仁八十枚、紫苏茎叶二两，云“小便利，肿气消下”。以唐制一升约200ml，三升等于一大升，一大升约600ml计算，除方四用桑白皮一握、方五桑白皮用五两不便统一估算外，前三方中桑白皮用量最大者约为1L，最小者为400ml。由此可见，以大剂量桑白皮为君，诸利水渗湿药为伍的一类处方对脚气病肿满上气、小便涩少具有良好的治疗效果。