四圣弘医：解析桂枝麻黄汤
源自：公众号：四圣弘医
桂枝汤是用来治疗风邪入侵导致皮肤毛孔“疏松”出现流汗不止的症状，而麻黄汤是用来治疗寒邪入侵束缚收缩皮肤毛孔发烧导致。
所谓的桂枝麻黄汤就是将桂枝汤和麻黄汤组合起来使用，在《伤寒论》中出现过3次，即23条出现的“桂枝麻黄各半汤”，第25条出现的“桂枝二麻黄一汤”，第27条出现的“枝二越婢一汤”。
人体的皮肤肌肉里流动的津血，用来滋养皮肤的称作“营气”，在体表系统起着合开毛孔，守护人体的无形的能量称作“卫气”。风邪破坏的是人体的“卫气”令毛孔疏松张开而流汗，而寒邪入侵的是人体皮肤表面的血脉，寒邪收缩皮肤毛孔导致脉络收缩而发烧疼痛。
当寒邪束表收缩肌肤毛孔时，通常使用麻黄汤来辛温解表散寒。麻黄汤在解表的过程中会消耗人体的能量和津血，如果病患身体素来不够强壮，体表肌肤的津血能量不够充足，在使用麻黄汤解表后表系统的防卫能力通常不是很强壮，很容易再次遭受风邪和寒邪，出现二次感冒。
还有一种可能的情况是，病患在遭遇风寒束表时，风寒束表会导致肺系统内积热，身体肺系统的积热本身也有散寒的作用，但不足以彻底将风寒束表的问题解决；另外，人体气血运行按照每天的时间变化呈规律性运行，清晨到中午，人体的气血从体内向体外运行，体表系统运行的津血和能量较强，体表抵抗力强，下午到子夜，人体的气血从外向内运行，体表系统运行的津血和能量较弱，抵抗力较弱。因此，在生活中我们经常有见到很多持续好多天的少儿感冒，一到晚上就开始发烧，到了后半夜就会退烧。
《伤寒论》第23条说：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”组方为：桂枝一两十六铢、芍药、生姜、炙甘草、麻黄各一两、大枣四枚、杏仁二十四枚。
本条文的意思是：风寒束表导致太阳病后，病患的表现症状一会儿发热，一会儿怕冷，交替出现，如果热多寒少，说明身体正气还比较充足，病人可能会自愈，脉象如果出现微而缓，是疾病变好的象征。微说明风寒束表的情况已经恢复，脉象没有浮紧，人体在出汗以后能量和津血损失后会出现脉微，通常数表明寒邪束表化为内热，现在脉象缓是内热已经散掉没有寒邪束表的情况。如果病患脉微而怕冷，微而怕冷揭示的是体质正气不足，表证还在的情况，和上面的不怕冷，脉微的情况不同，这种情况是病患的体质较弱，阴阳皆不足，不可以采取发汗的方式，因为发汗流失津液和能量会导致身体进一步虚弱，更不能使用下法（泻下之法）和吐法，这两种方法也会导致能量和津液流失令阴阳更虚。如果病患的面色发红发热，说明体内的正气还比较充足，也是在朝向好的方向发展，如果不能自己出汗，累积的热量通过呼吸就会郁结在皮肤表面而令人发痒，这时可采用桂枝麻黄汤各半的思路来处理。
桂枝麻黄汤各半的剂量比单纯的麻黄汤要小，辛温解表的力量也比单纯的麻黄汤要弱，由于加入了桂枝汤，有典型补益滋养表系统的功能，可广泛的使用使用麻黄汤后再次“打摆子”发烧的状况。也可以使用病患表系统虚弱，寒邪入侵不严重的情况，用桂枝汤来补益表系统，用麻黄汤来辛温解表。
《伤寒论》第25条说：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”组方为：桂枝一两十七铢、芍药一两六铢、麻黄十六铢、生姜一两六铢、杏仁十六个、炙甘草一两二铢、大枣五枚。
本条文的意思是：服用桂枝汤导致大汗出会产生不良的结果，《伤寒论》在12条中提到，服用桂枝汤微微出汗即可（“遍身漐漐微似有汗者益佳”），“不可令如水流漓，病必不除”。这一条原则适用于中医的很多养生原理，即微微出汗即可，为什么要微微出汗而不能出大汗呢？桂枝汤对治的问题是皮肤毛孔疏松容易出汗，采用桂枝汤辛温发散并滋补津液的方式来加强和修复表系统，微微出汗证明桂枝汤的宣发力量正好可以到达体表，如果出大汗，就会导致阳气和津液外泄导致表系统更虚，所以在本条文中，仲景认为如果出大汗，津液外泄阳气外越会出现脉洪大，这时可继续采用桂枝汤的方式来固表。如果表系统虚弱，则很容易受到外界寒邪的袭击，出现一会儿类似桂枝汤的发热症状，一会儿有像麻黄汤的畏寒怕冷的症状。引起这个现象的原因主要是出大汗导致表虚或者病患历来体质较虚引起，特点是正气不足，轻微的寒邪也会令身体出现“打摆子”发烧怕冷交替的现象。对治组方和麻黄桂枝汤各半相比较，桂枝汤在组方的总比例中占的更大些，麻黄汤占的比例小些。体现出桂枝汤扶正和修补滋益表系统的特点，兼用小剂量的麻黄汤来解表散寒。
桂枝二麻黄一汤和上述的桂枝麻黄汤各半在总体思路上有接近之处，桂枝麻黄汤体现的正虚受寒的特点，桂枝二麻黄一汤体现的是总体以正虚为主，有兼有轻微风寒的辩证特点。这两个组方常用于幼儿太阳病，反复感冒，体现了仲景辩证细微的严谨思想。
《伤寒论》第27条说：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”桂枝二越婢一汤的组方是：桂枝、芍药、麻黄、炙甘草各十八铢，大枣四枚，生姜一两二铢、石膏二十四铢，
桂枝二越婢一汤和上面两个组方比较起来有两个特点：一是桂枝汤的剂量小，总体的剂量也小；二是加入了石膏。为什么要加入石膏呢？原文讲，发热伴随恶寒，脉微弱，脉微弱体现的身体内正气足，当正气足的时候，寒邪束表体现的脉浮紧的特点。正气不足，病患体内的阳气和阴津均不足，所以发汗会导致阳气和津液外泄。根据阴阳互为根本的思想，加入石膏有两个作用：一是可以增加阴液补充阴不足的一面；二是通过益阴可以达到保护阳气耗散和补充阳气的作用，如同小时候在北方烧煤炉的时候，经常加一点水，这样煤炉的火焰会更稳定，燃烧的时间也更长。
从另一个角度看，加石膏还有清热的作用，因为27条表述的确有发热，热会在肺系统内形成郁结热，郁结热不仅会损伤阴液，而且会“燃烧消耗”阳气。我们惯性思维通常认为热邪容易损伤阴液和水分，实际上，从阴阳互根的角度看，热邪通常阴阳都损伤。《黄帝内经》上讲：壮火食气。人体的阳气来源于阴液的转化，热邪消耗津液同时也会间接燃烧消耗掉阳气。我们在发烧时通常也有这样的直接体会，发热会令人口渴想喝水，同时也特别疲倦无力，一旦发起烧来，人的精神就会萎靡不振，这是阳气被消耗的缘故。
上述的三个组方常用于少儿感冒，少儿感冒的特点是发病较快，容易反复发烧，而且容易相互传染，生活中经常见到很多小孩一旦发烧感冒经常持续很多天。西医经常所说的“手足口病”大部分也属于上述三种组方的治疗范围内，很多“手足口病”有手、足和口上出现红点发痒的现象，这是表系统未解，热邪郁结在皮肤表面的结果，经常可直接使用桂枝二越婢一汤，还有有手、足和口上出现水泡的现象，可采用桂枝二越婢一汤加白术的思路。
上述三个组方体现了仲景在治疗太阳病极其缜密的辩证思想。长时间间歇发热或者身体本身阴阳不足都无法简单的使用桂枝汤或者麻黄汤。通常用桂枝汤的思路来滋益修复人体的经脉系统，用麻黄汤的思路来散寒解表，必要时加石膏清热养阴抑制热邪对人体的消耗，同时石膏的清热养阴又可以补充太阳系统的阴阳二气。纵观整个《伤寒论》的组方，仲景始终贯彻着严谨细微的“阴平阳秘”思想，体现了“保护阳气，保护津液”的阴阳平衡思想。
作者原创，如需引用，请注明出处。
微信号：sishenghongyi