喉中水鸡声——射干麻黄汤
射干麻黄汤（金匮要略）
王金卫
2016-6-21 10:491265 5
射干麻黄汤
【组成用法】
麻黄12～20g、射干10～15g、细辛5～15g、半夏15～20g、五味子12～20g、大枣7～12枚、紫菀10～15g、款冬花10～15g、生姜15g。
水煎，分三次饭后温服。
【方证】
1．麻黄体质而上气咳逆，喉中痰鸣漉漉，咽喉不利或疼痛者。
2．小青龙汤证而痰盛咽肿，目热、舌干、口臭、大便偏干者。
【现代应用】
1．以喉中痰鸣漉漉、哮鸣、喘鸣为特点的呼吸系统疾病。临床见于百日咳、支气管哮喘、急性上呼吸道感染、慢性喘息型支气管炎、肺气肿、肺脓肿、腺病毒性肺炎、支气管肺炎、空洞型肺结核等。
2．其他如白喉、扁桃体炎、滤泡性咽炎、口腔溃疡、慢性胃炎、胃溃疡、肺心病、冠心病、心绞痛、结核性胸膜炎等也可运用本方。
【经验参考】
“喉中水鸡声”是本方应用的特征，哮喘和喘息性支气管炎多见此症。从名医的经验来看，似乎都以此方证为必见。如曹颖甫治冯仕觉，自去年初冬始病咳逆。倚息，吐涎沫，自以为痰饮。诊得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部作水鸡之声，肺气不得舒畅当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，便以射干麻黄汤加远志、桔梗，数剂而愈（《经方实验录》）。刘渡舟先生治疗周某，咳喘多年，至深秋及冬令之时始作。发时咳吐白色泡沫痰，喉中气鸣作响，甚则不能平卧，面色黑，舌苔白滑，脉沉弦。处方：麻黄10g，射干10g，紫菀6g，款冬花6g，半夏12g，生姜12g，五味子3g，细辛6g，大枣7枚。同时记载一王姓男子。亦久患喘促，冬季寒冷时发作尤为严重。晨起漱口时常呕吐痰涎盈碗，清稀如鸡子白，夜卧则喉中漉漉作响，口干，两眼周围出现黑圈。舌质淡胖，苔白润，脉沉弦而滑。用射干麻黄汤加干姜、甘草，一剂喘咳减轻，呕吐止。将方中干姜加至6g（原用3g），二剂而安（《经方临证指南》）。吴考槃先生治疗王某，咳吐涎沫，甚或气喘，胸有痰声，冬天易作，已有多年，近来入春未解，有时腹痛，便不易解。舌苔微腻，脉息弦滑，与《金匮》射干麻黄汤加味，处方：射干，净麻黄，洗半夏，细辛，五味子，炙紫菀，炙冬花，鲜生姜，川厚朴，全栝楼。三剂，咳喘都减，腹痛亦因便解而平。同时治周女，咳而上气，喉中如水鸡声，遇寒即作，已有多年。脉息微弦，舌苔微腻，乃感寒引及伏饮泛滥，治节为病。与射干麻黄汤合苏葶法。处方：射干，净麻黄，细辛，五味子，洗半夏，炙紫菀，炙冬花，苏子，鲜生姜，红枣，葶苈子。一剂即减，两剂痊愈。“喉中水鸡声”，曹颖甫认为是“呼吸之气引胸膈之水痰出纳喉间，故喉中如水鸡声，格格而不能止”。其实，喉中水鸡声是一种形象比喻，其真正目的无非是提示呼吸道狭窄和分泌物增多而已。麻黄可解除呼吸道痉挛，射干能减少呼吸道分泌。
除了上述的典型方证外，历代医家们都对本方的活用作了不同程度的发挥。如叶天士治疗一肺痿病人，5月自北方到南方，湿蒸受热，夜坐而又着凉。初起寒热，本属轻邪。某医竟用滚痰丸下夺，致使表邪闭结不出。肺痿音哑喉瘪，咽物艰难。仿徐之才轻可去实，用有气无味之药。处方：炙麻黄，射干，囫囵滑石，连皮杏仁，大力子，蝉衣，生甘草（《叶天士医案精华》）。丁甘仁先生治疗闻某，因外感风寒，袭于肺胃，膏粱厚味，酿成痰浊，血瘀凝滞，雍结肺叶之间，至成肺痈。是以咳嗽气粗，痰秽如脓，胁痛难于转侧，振寒发热，舌苔白厚而腻，脉象浮紧而滑。病来涌急，非猛剂不为功。急仿《金匮》射干麻黄汤合皂荚丸，一以散发表邪，一以荡涤痰浊。处方：嫩射干，净麻黄，嫩紫菀，甜葶苈，苦桔梗，光杏仁，象贝母，生甘草，生苡仁，冬瓜子，川郁金，皂荚末（蜜丸，吞服）。二诊时，汗出寒热已解，咳嗽亦减轻，而痰浊腥秽依然，胸闷胁痛，不思饮食，小溲短赤，苔腻，脉滑数，胶粘之痰浊，蕴蓄之瘀湿，结于肺叶之间，一时难以肃清，宜制小其剂，蠲化痰浊，清肃肺气，勿使过之，伤其正也。处方：嫩射干，炙紫苑，生甘草，生苡仁，冬瓜仁，桃仁泥，光杏仁，嫩前胡，净蝉衣，象贝母，橘红，橘络，桔梗（《丁甘仁医案》）。于氏还治一肺胀病人，虚满而咳喘。因肺为至高之位，位主上焦，职司清肃，寒客于肺，肺气壅塞，清肃之令，不得下行。先哲云：“喘咳之为病，在肺为实，在肾为虚。”此肺金之实喘，拟温肺散寒，射干麻黄汤加减。如属寒包热者，则用麻杏石甘汤治之。处方：净麻黄，嫩射干，仙半夏，炙冬花，栝楼皮，清水炒枇杷叶，桑白皮，薄橘红，川贝母，生甘草，光杏仁（《中国现代名医医案精华第一辑》）。《类聚方广义》载用射干麻黄汤治疗久咳不止，或产后喘咳颈项生痰病，累累如贯珠者，去细辛、五味子倍射干，加皂角子有效。
本方是宣肺下气，化痰除饮的方剂，在结构和功效上与小青龙汤相似，都能治疗寒饮射肺的咳喘，痰多、色清、质稀，倚息不能平卧。但相对来讲，小青龙汤外寒内饮皆偏重，以邪实为主；射干麻黄汤则内饮较重，且病势相对来讲缓和一些，属病实人虚。小青龙汤由于水饮肆虐，故变证繁多，上下侵扰。而本方却属痰饮阻肺，症状较局限于咽喉、气管和肺部。尽管这样，二者的区分还是很难的。从药证上来看，本方射干、紫菀、冬花都有利咽散结、下气宣肺的功效，只是寒温不同而已。本方所适用的患者，平素就多见咽喉不利、肿痛或感冒前鼻咽热燥等射干药证；和舌红唇暗、咳嗽、水肿、不易出汗等麻黄体质。而小青龙汤中的桂枝、芍药、甘草、干姜，可以温肺散寒、解表平冲。所以对于发热、恶寒、胃寒、胃痛、肺寒吐涎、心悸或肢体疼痛等证，有很好的缓解作用。
本方中之麻黄、射干两味药，就如同小柴胡汤中的柴、芩一般，有相反相成之功。所以为方中主药。笔者常用射干、麻黄、细辛、半夏、连翘、马勃、僵蚕治疗外感表证而咽痛明显者。紫菀、冬花这一药对，无论在经方中，还是现代配方中，都是常用的组合。《卫生易简方》单用紫菀治疗“肺伤咳嗽”，《千金要方》两味药同用治疗“三十年咳”，从这些记载来看，这两味药是有补肺、润肺作用的。所以《千金方》中的杏仁煎、射干煎、款冬煎等都是以这一药对为基础加减而成。以药测证，射干麻黄汤证应该还见到鼻咽干燥．胸胁支满、痰稠色黄、咳唾脓血、眩冒心悸、气短痿蹶或咳则遗泻等证。另外，《千金》补肺汤即由本方加味而成，由于该方具有散寒化饮、和益肺气、平咳喘的良好疗效，临床对于一些表证不太明显，但却久咳不愈的年老患者，疗效颇显。方为：射干、麻黄、紫菀、冬花、干姜、五味、细辛、桂心、杏仁、半夏、甘草、人参、苏子、桑白皮，水煎，日三夜二服。原书主治：肺气不足，咳逆上气，牵绳而坐，吐沫唾m血，不能食饮。
【原文点睛】
咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（《金匮要略》第七篇第六条）
【注论精选】
高学山：此即前小青龙，并越婢汤之兼证也。小青龙汤为肾中水寒之气上犯，越婢汤为胃中燥热之气上蒸。本方足手太阴阴阳两虚，合子母而两吸之。遂令水土之邪，交并于清虚，肾中浊阴，胃中浊阳，双起而乘之，而成稠粘黄滞之痰。呼吸激之，则有声矣。此咳而上气，喉中如水鸡声之应也。盖因手太阴之阴阳两虚，故以凌冬弩芽，从大寒中生具生阳之气之款冬花，挑动其阳神；以润软柔宛，而善于补血之紫菀，深滋其津液；因肾家之浊阴上泛，故以细辛、五味子温敛下焦；因胃家热气上侵，用半夏、麻黄降散中焦；射干多节，而性尤专于祛湿，故以名汤，是取其走肺，开拓其痰气之意明矣；再加辛甘发散之姜枣为佐，则肾胃之逆下消，肺中之满外泄。其咳而上气，喉中如水鸡声，有不帖然自静者乎。此比前小青龙条无躁证，故去干姜。无风因，故去桂芍及石膏尔（《高注金匮要略》）。