【心系列227】冠状T波
冠状T波
张兆国
北京四季青医院
作者简历
张兆国，北京四季青医院康复科主任，主任医师，从事心内科临床工作 26 年，擅长研究心脏康复研究和心律失常无创诊断技术。中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专委会委员，北京康复医学会理事，中国心电学会委员；曾担任卫生部考试中心“心电学技术资格考试用书”的主要编委，《临床心电学杂志》、《心电学杂志》、《中华全科医师杂志》等杂志编委；中国医师协会“心电图识别技术培训项目”培训专家。在国内首次提出“窦性心律震荡现象及临床意义”发表于《中华心律失常杂志》（2005 年）；发表医学论著 20 余篇，参编心电图类书籍 10 余部。
冠状 T 波是急性心肌缺血典型的心电图表现之一。冠状 T 波动态演变过程对应于缺血心肌由缺血发生到血流灌注恢复的过程，以及心功能从损伤逐渐恢复的过程。临床上，当急性心肌缺血 T 波改变不伴病理性 Q 波时，需要与肥厚型心肌病、急性肺栓塞和急性脑血管病等 T 波改变相鉴别。因此，准确认识冠状 T波的概念、发生机制、典型特征和鉴别诊断具有重要的临床意义。
一. 基本概念
正常心电图的 T 波直立，振幅不低于同导联 R波的十分之一，直立的 T 波上升肢缓而下降肢陡，顶峰圆钝。当心肌缺血发生时，心电图 T 波改变出现低平、双向或倒置。T 波改变是心肌发生急性缺血时最常见的特征性心电图改变之一，心电图常表现为 T波高耸或 T 波倒置。当发生急性心肌缺血时心电图某些导联出现双肢对称性倒置 T 波，即冠状 T 波。多见于冠心病不稳定型心绞痛发作后，急性前壁或下壁心肌梗死恢复期。典型的冠状 T 波一般不伴有 ST段偏移，倒置的 T 波双肢对称，呈镜像特点，按照冠脉血管节段分布出现在心电图的一组导联上，可随着缺血心肌血流再灌注逐渐变浅。T 波倒置有时也见于急性肺栓塞和脑血管病急性期，但与冠状 T 波有不同的心电图特征。
二. 发生机制
冠状 T 波的确切发生机制不十分明确。正常心电图 T 波代表心室肌复极晚期，T 波形成与心肌动作电位 3 相快速复极密切相关（图 1）。钠、钾和钙离子通过离子通道和缝隙连接穿过细胞膜的运动产生了调节心室复极化所必需的电压梯度，产生正常的心室复极顺序，由心外膜向心内膜推进。当心外膜下心肌缺血时出现复极延迟，心内膜先复极而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位成相对的负性，造成心肌复极顺序逆转，形成与正常方向相反的 T 向量，心电图胸导联可出现与 QRS 主波方向相反的 T 波，即倒置 T 波。但并不是所有的心肌缺血都出现 T 波倒置，如心内膜下心肌缺血时，缺血心肌复极延迟，导致心内膜部分心肌最后复极，最终 T 向量幅度增加而向量方向不变（复极顺序不变），出现与 QRS 主波方向一致的狭长 T 环，心电图表现为高大尖耸的T 波。因此，理解发生心肌缺血时心脏复极改变的机制对理解冠状 T 波的发生和演变具有非常重要的临床意义。
三. 典型心电图
冠状 T 波是急性心肌缺血时心电图 T 波动态演变的过程。如果冠状 T 波是发生在不稳定型心绞痛之后，一般不伴有同导联 R 波振幅的改变和 ST 段的改变，如果患者不再发生心绞痛，则 T 波倒置的深度可能逐渐减轻甚至恢复直立。当患者再次发作心绞痛时，已存在的 T 波倒置可能程度加深或进展为急性心肌梗死而出现 ST 段弓背向上型抬高及 T 波直立或高耸。当冠状 T 波发生在急性前壁或下壁心肌梗死后，可伴随相同导联 R 波递增不良或振幅减低，倒置 T 波自右向左逐渐加深，多数冠状 T 波的深度可以逐渐减轻或恢复直立，少数保持持续性倒置。有研究表明，V1～V6 导联出现不伴有同导联 ST 段偏移及 R 波振幅减低的冠状 T 波动态演变，与冠状动脉左前降支近中段严重狭窄高度相关，该不稳定性冠脉病变极易进展为急性广泛性前壁心肌梗死，是临床医生高度重视的急性心肌缺血典型心电图之一（图 2）。
四. 诊断与鉴别诊断
当不稳定型心绞痛、急性广泛前壁或下壁心肌梗死患者心电图出现动态演变的双肢对称的倒置 T波时，冠状 T 波诊断明确，但需要与高血压病、肥厚型心肌病、肺栓塞、脑血管病等引起某些导联 T 波倒置相鉴别。
1. 肥厚型心肌病
肥厚型心肌病所伴随的 T 波倒置多见于前壁和侧壁导联，倒置的 T 波深尖、基底部较窄、两肢略不对称，一般是下降肢缓、上升肢陡，常伴有相应导联R 波增高及 ST 段压低，无倒置 T 波的动态演变，T 波倒置程度表现为 V4≥ V5 ≥ V（3 V6）。R 波越高的导联T 波倒置越深、ST 段压低越明显，超声心动图可提供心肌肥厚的诊断依据。
2. 急性肺栓塞
急性肺栓塞伴随的 T 波倒置多见于前壁或下壁导联，倒置的 T 波形态不对称，多见于 III 和 V1～V4导联，倒置的 T 波自右向左逐渐变浅，可伴有或不伴有 ST 段压低；心电图 Daniel 评分和肺血管 CT 造影等可提供诊断依据。
3. 急性脑血管病
急性脑血管病伴随的 T 波倒置常见于脑血管病急性发作后多个导联出现巨大倒置 T 波，常出现在胸前导联 V2～V6 导联，此倒置 T 波基底部较宽、两肢不对称，常伴有 QT 间期延长，又称为尼加拉瀑布样 T 波（Niagara falls T wave），头颅 CT 或 MR 检查可明确诊断。
五. 临床意义
心电图记录到冠状 T 波时，提示患者有急性冠脉综合征的可能性大，对应导联的 T 波改变有助于心肌缺血部位的诊断。此类患者多数有心绞痛或心肌梗死症状，前壁、侧壁或高侧壁导联的冠状 T 波多提示前降支病变；下壁、后壁或右室导联的冠状 T波多提示右冠状动脉病变；下壁、后壁、侧壁导联的冠状 T 波多提示回旋支病变。冠状动脉造影或冠状动脉 CT 可明确冠脉病变部位及病变程度。大多数冠状 T 波发生在不稳定型心绞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死患者，出现冠状 T 波的导联所对应冠脉病变程度较严重。左室前壁心肌缺血时，V1～V4 导联可出现冠状 T 波动态演变，随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心脏收缩功能逐渐恢复。因而，冠状 T 波的动态演变反映心脏壁缺血区心肌顿抑或心肌冬眠后心脏功能的恢复情况。
虽然冠状 T 波对不稳定型心绞痛和急性冠脉综合征有提示作用，但由于心电图诊断急性心肌缺血缺乏特异性，需要结合患者症状和心肌生化标记物等检查与急性肺栓塞、主动脉夹层和急性脑血管病等相鉴别。对于胸痛患者出现冠状 T 波的心电图现象，临床医生既要重视其对急性心肌缺血的警示价值，也要认识其局限性并开阔诊断思路，与出现类似心电图变化的疾病进行诊断和鉴别。
版权 临床心电学杂志