【读片时间】第1672期：左侧胫骨上段血管瘤
女，60岁，左膝隐痛6个月。
X线平片（图A）示左胫骨上段髓腔内大片状密度增高影，部分条状高密度影穿过骺线。病变区密度欠均匀，高密度影内见正常松质骨髓腔及纵形排列的骨小梁，呈层状或栅栏状改变，局部骨皮质变薄；轴位CT平扫（图B）示髓腔内条片状致密影，其间夹杂正常骨小梁影，呈“网眼征”T1WI（图C）示病灶大部分呈条状及片状低信号影及局部小条片状高信号影，T2WI（图D）示病灶整体以稍高信号和低信号混杂为主，病变未突破骨皮质，骨外形无改变，无显著膨胀感，无明显骨膜反应，邻近肌肉内见少许条状 低信号影。
平片及CT示该病灶为髓腔内一栅栏状或网格状高密度病变，提示粗大骨小梁或骨棘结构。病灶边界清楚，膨胀不明显，未见骨膜反应、皮质破坏及软组织肿块，MRI上以长T1、稍长T2信号为主，信号混杂，病灶较为局限，提示良性病变。故首先考虑良性骨肿瘤或肿瘤样病变。
1.内生软骨瘤本例平片和CT图像上的条片状高密度可理解为钙化性密度。但内生软骨瘤好发于短管状骨，一般为干骺端偏心生长，呈稍膨胀性或分叶状溶骨性骨质破坏影，内见沙砾状、环状钙化。本例病灶无膨胀性，无低密度区，栅栏状高密度，这些特点不符合内生软骨瘤。
2.血管瘤条状纵行致密影，呈栅栏状改变，可解释为粗大之骨小梁和骨嵴，加上病灶较局限，其内以长T1、稍长T2信号为主，血管瘤应首先考虑。
3.骨梗死尽管骨缺血性梗死多见于骨骺，但长管状骨的梗死文献亦时有报道，多见于股骨下段和胫骨上段。形态上可呈带状、斑片状或不规则状，通常为地图样改变。其内密度和信号改变多样，与梗死的时期密切相关。梗死内的高密度多为骨质硬化、死骨和钙化所致，呈不规则形，散在性分布。本例呈栅栏状或网格状，与之不符。
影像诊断：左侧胫骨上段血管瘤。
穿刺活检：获得红棕色样组织。镜下见扩张之薄壁血管及血管窦，并可见骨小梁结构。病理诊断：骨血管瘤。
骨血管瘤是发生于骨内的原发性肿瘤，其发生率占全身骨肿瘤的0.1%〜0.6%。可发生于任何骨骼，以脊柱、颅骨多见，长管状骨少见。中老年多见，常无症状。偶有局部肿胀和疼痛。
本例病灶的特点为：①跨骺线生长，此征象文献报道少见；②典型的栅栏状改变，与发生于椎体的血管瘤相似；③皮质变薄，无破坏，无膨胀性；④病灶局限，分界清晰。本例在MRI以混杂的长T1、稍长T2低信号为主，这需要和中晚期长骨骨梗死鉴别，后者的低信号主要分布在梗死区周边，地图样改变，为骨质增生硬化所致，在脂肪抑制T2WI上其边缘可呈“双线征”，内层为稍高信号的水肿和增生肉芽组织，外层为低信号的增生的纤维和骨质，为其特征性表现。本例缺乏上述表现。再者，骨梗死区域内骨组织坏死彻底，多为水肿、出血、死骨占据，一般不会出现正常骨小梁结构与病变相夹杂的栅栏或层状表现。
总之，尽管发生于长管状骨的血管瘤比较少见，但只要抓住了影像征象的特点，不难做出定性诊断。