论“益气升阳举陷”与“益精升阴敛聚”治法
高健生主任医师
中国中医科学院眼科医院眼科
益气升阳是李东垣所创立，也是《脾胃论》、《内外伤辨惑论》主要学术思想的体现，其代表方剂补中益气汤，其补中、益气、升阳之功卓著，为中医入门者皆所熟知，为临床各科所常用，只要辨证无误，用之确凿，效如桴鼓。而益精升阴之治法尚无人对此探讨研究，实际在临床应诊中有的在自觉或不自觉的应用中。我曾于《燕山医话》 “升阳药物亦可升阴”中，对“益精升阴”治法作了初探，根据东垣先生“益气升阳”学术思想的启迪，及眼科疾病临床治疗中的实际情况和先贤的有关论述，特将有关“益精升阴”治疗大法的研究论述如下。
1、益气、升阳、举陷治法：
1.1益气升阳法在眼科的应用：
东垣首创“益气升阳”治法制方多种，主要的代表名方补中益气汤为各科所常用。东垣在眼科学领域中亦创制了多种益气升阳的方剂，代表方剂有神效黄芪汤、人参补胃汤、益气聪明汤、助阳活血汤等诸方，俱见于《东垣试效方》，为应用益气升阳法治疗目病之典范，现述于下：
其一方：神效黄芪汤：治浑身麻木不仁，或右或左身麻木，或头面，或只手臂，或只腿脚，麻木不仁并皆治之。如两目紧急缩小，及羞明畏日，或涩紧难开，或视物无力睛痛，手不得近，或目少睛光，或目中如火。《兰室秘藏》谓：“服五六次有效”。
黄芪二两，人参八钱，炙甘草一两，蔓荆子一钱，白芍一两，橘皮半两上（口父）咀，每服五钱，水一大盏八分，煎至一盏，去渣稍热服。
其二方：人参补胃汤（《兰室秘藏》一名蔓荆子汤）：治劳役所伤，饮食不节，内障昏暗。
黄芪 人参各一两 炙甘草八分 蔓荆子一钱 白芍三钱 黄柏酒拌湿四遍，一钱上（口父）咀，每服三、四钱，水二盏，煎至一盏，去渣，稍热服，临卧，三五服后，两目广大，视物如童时，惟觉两脚踏地不知高下，盖冬天多服升阳药故也。病减住服，侯五七日再服。
其三方：益气聪明汤治饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障耳鸣，或多年目昏暗，视物不能。此方药能令目广大，久服无内外障、耳鸣、耳聋之患。又令精神过倍，元气自益，身轻体健，耳目聪明。
黄芪 甘草各半两 人参半两 升麻 葛根各三钱 蔓荆子一钱半 芍药一钱 黄柏一钱，酒制，锉，炒黄。
上（口父）咀，每服秤三钱，水二盏，去渣，热服，临卧，近五更再煎服之，得睡更妙。
其四方：助阳活血汤(《兰室秘藏》称“助阳和血汤”、《脾胃论》称“助阳和血补气汤”)：眼发之后，尤有上热，白睛红，隐湿难开，睡多眵泪。《脾胃论》中并指出：“此服苦寒药太过，真气不能通九窍也，故眼昏花不明。”
防风，黄芪，炙甘草各半钱。蔓荆子二分，当归身酒制，半钱，白芷三分，升麻七分，柴胡五分。
前三方均以参、芪、草大益元气而补气虚，如元气已补，积于胸中不能升运亦属无功，故前二方独以风药蔓荆子将清阳之气升发上行而治目病，即“大气一转，其气乃散”之意。后方再加升麻、葛根以助升举下陷之阳气。第四方以芪草补元气，当归身补阴血，乃“阳生于阴”助其气。防风、蔓荆子、白芷祛风升阳。升麻升发阳明经气，柴胡升发少阳经气而养目明目。可以看出东垣制方的三个层次即益气、升阳、举陷可达到三种不同效果。这给我们眼科常用的补益肝肾精血之法提练上升总结为眼科独特的“益精、升阴、敛聚”理论很好启迪。
1.2张锡纯发展“举陷”理论：
近代名医张锡纯领悟了东垣“益气升阳”之精髓，在临床实践中创制“治大气下陷方”，升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤四方。
现举“升陷汤”：治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻……其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，六脉不合，或参伍不调。
生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。
气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散，使升者不致复陷更佳。
升陷汤以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气，….惟其性热，故以知母凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者，酌加人参，所以培气之本也。或更加萸肉，所以防气之涣也。
张氏之阐发，可以说是在李东垣补中益气汤类方基础上，在治疗临床危急重症，以“益气、升阳、举陷”之理论进一步发展了东垣“益气升阳”学术思想，而有所继承、创新。
2、益精、升阴、敛聚治法：
2.1益精升阴治法的重要意义：
益精升阴法在临床治则治法中的重要意义有二，一为人体升运之机失常，临床上常见到一些病人体壮无疾，六脉平和，而独双目不见人物影动，余无可辨证之处，实非肝肾虚羸，精血亏少，乃为精血在经络玄府中往来通路之机不足，升降乖和所致。
二为肝肾所贮藏之精血耗伤，甚则有欲散之危象，无精血升运营养头目，或又兼上述经络玄府往来之机衰微，而致目昏不见。此二种病机所致，均需应用益精升阴为治疗大法，而指导选方组药，才可能达到治疗的预期效果。
精血与眼的关系，眼中之精血与一般精血之关系在《审视瑶函》 “目为至宝论”中已作阐述：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也，此血非比肌肉间混浊易行之血，因其轻清上行于高而难得，故谓之真也”，“真精者乃先后二天元气所化之精汁先起于肾，次施与胆，而后及于瞳神也。凡此数者一有所损，目病生矣。”由此看来，肝肾中之精血与目中经络之精血，在清与浊，轻与重方面还是有一定区别。因此临床在补益精血法中加入适当的药物，激发或促进精血的升腾，使轻清易行之精血上输于目窍达到明目祛翳的作用，具有重要的意义。
2.2益精升阴治法的起源：
“益精升阴”治法前人未提及，但实际上其精神已见于方书中。最早可从宋代《太平惠民和剂局方》明睛地黄丸(后世又称“明目地黄丸”)组方分析中得知。
2.2.1明睛地黄丸主治及组成：
明睛地黄丸原文：补肝益肾，驱风明目。治男子，妇人肝藏积热，肝虚目暗，膜入水轮，漏睛眵泪，眼见黑花，视物不明，翳膜遮障及肾脏虚惫，肝受虚热及远年近日暴热赤眼，并皆治之。兼治干湿脚气，消中消渴及诸风气等疾，由肾气虚败者，但服此，能补肝益肾，驱风明目，其效不可俱述。
生干地黄焙洗，熟地黄洗焙各1斤，牛膝去芦酒浸3两， 石斛去苗，枳壳去瓤麸炒，防风去芦叉4两，杏仁去皮尖麸炒黄研细去油2两。
上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服30丸，空心食前温酒吞下，或用饭饮，盐汤亦得，忌一切动风毒等物。
2.2.2明睛地黄丸功能益精升阴：
明睛地黄丸药味组成仅7味，但其方意不易阐述，其实真正的意义在于它显示了“益精升阴”法的创意。现从方药组成探讨方义如下：
君药：熟地黄、生地黄。
熟地黄味甘微温，补血生精，滋肾养肝。生地黄味甘性寒，凉血清热，滋阴补肾，补血以养阴，凉血以降火，二药合治肝肾精血不足，阴虚火旺，有水火交济之意，当为君药。
臣药：金钗石斛。
石斛味甘性凉，滋阴养胃，益精补肾，助君药滋阴降火之功能佐药：为杏仁、枳壳、牛膝。
杏仁苦温，具有祛痰止咳，平喘润肠之功。其特点能理胸膈间气滞故上能降气逆喘促，下能通大肠气秘。《长沙药解》：“杏仁疏利开通，破壅降逆，善于开痹而定喘，消肿而润燥，调理气分之郁，无比易此。”可见杏仁在本方中主要功能为疏理上焦气分之壅滞。
枳壳苦辛凉，善于开胸宽肠，理气消胀，因此当胸膈、脘腹之气滞郁阻，升降气机失司之时，一则精血不能上输目窍，二则气郁日久，内热自生，上可炎于目窍，下能灼于阴精。
故李{(chān)《医学入门》中说：“…实火气有余，宜前风热药中加枳壳、杏仁以破气。”与杏仁合用关键在疏利三焦气机，郁滞通解则火自降熄，精自升腾。
牛膝苦酸平，主要功能为补肝肾、强筋骨散瘀血，引药下行，其补肝肾作用在于强筋骨，治腰膝寒湿痹痛及四肢拘挛。实与菟丝子、枸杞子等补肝肾、益精血、明目祛翳之功迥异。然牛膝尚能治脑中痛及口齿诸疾，故张锡纯在《医学衷中参西录》中作了阐述：“牛膝《别录》又谓其除脑中痛，时珍又谓其治口疮齿痛者何也？盖此等症，皆因其气血随火热上升所致，重用牛膝引其气血下行，并能引其浮越之火下行，是以能愈也”，从而说明牛膝在本方中的主要作用是“引浮越之火下行”。
以上三药相合通畅上中下三焦，使郁滞者自解，轻清者可升，重浊者自降，虚火者下僭(jiàn)，共为佐药。薛已的按¡°此出太阳例又气药也¡±道出了本方解之迷津。
使药：防风。
防风为风药中之润剂，通治一切风邪，尚具有解表，止痒，定痛，升举阳气等功能。在本方中虽然可止目涩痒痛，但此之“目涩痒痛”乃因精血不足所致非治其本。其重要的意义是配合君药发挥更好的功效。在此起升发阴精的作用。可从李东垣对风药的有关论述中释义。《脾胃论》在分经随病制方中谓：“经云肝肾之病同一治，为俱在下焦，非风药行经不可也。”可见防风在此为升发肝肾中之阴精上行目窍，犹如桔梗之舟楫载药上行之功，起到使药的作用。
2.3益精升阴法促进补益肝肾药物上达病所：
平时所用补益肝肾剂中的药物多为味厚甘润，质重粘滞，滋腻难散之品组成，入于下焦，滋养肝肾之精血。为了达到直入下焦目的，往往在服药方法上还强调于食后服、晚间服，如为中成药，主张用淡盐汤送服。都是为了达到补益肝肾精血的最佳效果。如何佐使某些药物激发人体的机能，使所用君臣主要药物到达病之所在，从而达到治疗头目疾病的最佳效果是眼科治疗大法中应该关注和研究的课题。
2.4益精升阴法中药物的选用：
在益精升阴法中起“使药”作用的有“升阴” 和“敛聚”功能，两方面的药物酌情选用或合用参与处方的组成，才能达到治疗的最佳目的。
2.4.1祛风药在益精升阴法中的作用：
在目病中无论外障或内障眼病，因精血不足或精血亏损者其治疗原则一为补益精血，使“肝肾之气充，则精彩光明”；二为升发精血，使下焦肝肾中轻清之精血升腾上升至清阳上窍，达到耳目聪明的目的。
祛风药与补益肝肾药同用，有助于益精升阴的使药作用，在明睛地黄丸中之“防风”为风中润剂，升发阴精而无燥烈伤阴之弊，当为首选。在《直指方》中的明眼生熟地黄丸即在明睛地黄丸基础上加用羌活、菊花，不仅加强了祛风药清热的功能，亦有助于“防风”升发阴精的使药作用。
2.4.2升发药在益精升阴法中的作用：
在升发药中有柴胡、葛根、升麻之类，为临床常用于益气升阳剂中，其实它们在补益肝肾精血剂中，同样具有升发阴精的功能。
2.5“益精升阴”的发展―敛聚治法：
2.5.1益精升阴敛聚治法的应用：
当阴血不足，精气耗散之时，瞳神散大，神光不能敛聚而欲散之际，在此情况下，不仅要“益精升阴”而且要敛聚阴精，收敛欲散之神光。
2.5.2益精升阴敛聚治法的代表方：
益精升阴敛聚治法的典型代表方剂为《审视瑶函》中的明目地黄丸治视瞻昏渺症。
组成：熟地黄 生地黄 山药 泽泻 山萸肉 牡丹皮 柴胡 茯神 当归身 五味子君药：生地黄、熟地黄、山萸肉、山药、茯神、丹皮、泽泻即六味地黄丸为主滋补肝肾精血。
臣药：当归养血和血加强君药补益精血的作用。
佐药：五味子补肾敛精收瞳神耗散之气，而使目精彩。辅佐君药补精血敛聚精气而收欲散之神光。
使药：柴胡具有发表和里和解少阳，疏肝解郁等功，尤为东垣以此升举阳气而治阳气下陷诸证。在本方中主要功用为疏利厥阴之经气，使清轻之精血升运于目为使。《原机启微》“益阴肾气丸”中解释“柴胡引入厥阴经为使”，即此意。
2.6敛聚阴精药在益精升阴法中的应用：
人之瞳神为肾之所主，精之所充，气之所养。瞳神散大，视瞻昏渺，青盲，内障等病症，皆为精失所充，气失所养，甚则精气耗散，不能敛聚，而终致神光瞑灭。在治疗方面，不仅要大剂滋补肝肾药，而且要加用酸收敛聚之品，如山茱萸、五味子、白芍等，收敛耗散之精气。《银海精微》中说：瞳神“开大者，酸以敛之”，即为此意。
山茱萸：酸微温，入肝、肾经。能补肝肾，涩精气，固虚脱。《医学衷中参西录》：“山茱萸，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，……收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流畅血脉。”所以在补养肝肾，益精滋阴剂中，以六味地黄丸为主的加减，山茱萸益精敛阴，发挥了积极作用。
白芍药：味苦酸，凉，入肝脾经，具有养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗等功能。《本草求真》中谓：“白芍药为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也。”故《日华之本草》中用以“治头痛、明目、目赤，胬肉”等诸多眼病。
五味子：酸温，入肺肾经。有敛肺、滋肾、生津、收汗、涩精等功能。在眼科主要用其滋养肝肾之阴，收敛肾中耗散欲脱之气。李东垣在滋阴地黄丸方解中谓：“五味子酸寒，体轻浮，上收瞳神之散大。”
其它如覆盆子、金樱子、芡实等亦属补益肝肾，固涩敛精之品，均可酌情选用。
3.结语：
李东垣首创“益气升阳”治疗大法，并制方多种，为后世临床广为应用，疗效卓著。近代名医张锡纯先生在领会“益气升阳”精髓的基础上，于临床实践中又有所发挥创立“举陷”之法，并在此理论指导下创制“治大气下陷方”四方亦为今日医界所常用。
在“益气升阳、举陷”理论的启发下，探索“益精升阴”理论的应用，发现《局方》“明睛地黄丸”具有“益精升阴”理论的创意，进一步研究《审视瑶函》中的“明目地黄丸”亦具有“益精升阴”理论至“益精升阴、敛聚”的发展。此治疗大法的理论在治疗视瞻昏渺、青盲内障等属于肝肾精血亏耗、神光欲散之危重眼病，有着积极的临床意义。
“益精升阴、敛聚”法应列入中医眼科具有独特治疗大法中，从临床上不自觉的使用到自觉地有理论指导下的有目的地应用，以便达到更好的临床治疗效果。