十秒钟之内的决断（2）—— 心搏骤停的误诊
迅速确诊心搏骤停是及时展开复苏的前提。历届国际基础心肺复苏和心血管急救（CPR & ECC）指南规定，对心搏骤停的确诊时间必须在 10 秒钟之内[1]。但我们真的掌握了心搏骤停的诊断技巧吗？
上篇我们详述了心搏骤停的漏诊（点击查看 >>> 心搏骤停的漏诊），本篇我们将着重阐述心搏骤停的误诊。
多年前笔者作为 120 院前急救医生到达「心搏骤停」患者家中时，目睹一名患者正在被其家属「心脏按压」。
还没到患者身边，我就观察到他的面色及口唇红润，于是我连忙让家属停止按压，因为绝大多数情况下心搏骤停患者的口唇不可能是红润的。仔细观察发现，患者果真还有呼吸。有呼吸就意味着患者肯定有心搏，这又是一个心搏骤停的误诊悲剧。
在后来的检查时我发现，患者的前胸已经被压出来一个长约 8 cm、宽约 4 cm、深 1 cm 的条形「大坑」。
经过简单的处理，我把患者送到急救中心。几天后随访得知患者的诊断是「脑出血」。由于突然昏迷，呼之不应，家属误以为是心搏骤停。
多数情况下突发意识丧失的患者不是心搏骤停
既往很多院外突然发生意识丧失的患者，仅仅经过短暂的 CPR（没有除颤）后，就被抢救「成功」，其实，绝大多数情况下这些患者不是真正的心搏骤停，而是误诊！为什么是这样？大概有以下几个理由：
1. 心搏骤停是相对小概率事件
Marriott 大夫有一段形象的比喻：「当我们听到一大群马的马蹄声由远而近，我们的脑海里会联想出什么画面？—— 有一大群马正在奔驰而来」。
对，绝大多数情况下我们都会这样想，而不是想到其他动物，如斑马、驴、骡子等。为什么？—— 原因是概率。
我们之所以这么想，因为我们平时见的最多的是马。如果是西藏的牧民，他们想到的肯定是牦牛，道理相同。
一个人嗓子疼，浑身疼，发热，乏力，到医院后医生多数情况下首先考虑的疾病是感冒，而不是白血病，尽管有些白血病患者也有类似症状。医生为什么这么考虑？—— 原因还是概率。
文献显示，成人平均每年患普通感冒 2～3 次，儿童则为 5～7 次，10%～15 的儿童每年患普通感冒 12 次[1]。而根据中国血液病网的数据，我国白血病的年发病率是每 10 万人中有 2～4 人发病。
如此悬殊的发病率，使医生们不可能一遇到嗓子疼、发热、乏力的患者就首先考虑白血病。这就是概论的作用。
心搏骤停也是如此。
① 晕厥的发病率
国外文献报道，人群中晕厥的发病率为 3%～60%[2][3]。美国 Framingham 研究数据显示其发生率为每年 6.2 例/1000 人[4][5][6]。
② 昏迷的发病率
文献报道，我国急诊内科中昏迷的发生率为 5%[7]。而 2017 年我国各医院急诊科就诊的患者人数约为 1.665 亿人次[8]。
③ 癫痫（强直阵挛发作）的发病率
我国的大规模人群调查资料显示，癫痫年发病率 60/10 万人（农村和城市分别为 25/10 万和 35/10 万人）[9]，即 0.06%，其中癫痫强直阵挛发作的患者占全部癫痫患者的 75.2%[7]。
④ 心搏骤停的发病率
目前尚未查到我国心搏骤停发生率的确切数据，但根据中国医学科学院阜外医院的华伟教授和张澍教授牵头，全国 31 家医院参加的「ICD（埋藏式心律转复除颤器）的临床应用和心脏性猝死预防研究」[11]显示，我国每年心脏性猝死总人数为 54.4 万人。
而心搏骤停发生后，我国院外患者的存活率为 1%。故推算我国心搏骤停患者每年的发病率大约为 0.038%。
综上所述，在以「突发意识丧失」为特征的患者中，非心搏骤停患者占比更高，概率告诉我们，多数突发意识丧失的患者不是心搏骤停。
因此在遇到突发意识丧失患者时，急救者的思维应该分为 2 步：
其一：首先想到心搏骤停（启动心肺复苏思维），以免漏诊，进而浪费宝贵的时间；
其二：立即通过相关检查证实或除外心搏骤停。
对即无法证实又无法除外的患者或无法认定的患者立即实施复苏。这样才能避免漏诊和误诊。
2. 多数情况下不经过除颤就能恢复的患者并未发生心搏骤停
院外心源性心搏骤停仅仅通过 CPR，没有经过除颤就「复苏成功」、恢复了神志的患者，多数并未真正发生心搏骤停；只有缺氧性心搏骤停患者有时可以不经过除颤就复苏成功。
为什么？—— 源于导致心搏骤停的不同机理。
① 缺氧性心搏骤停
此种类型的心搏骤停有时不经过除颤，仅通过 CPR 就可以复苏成功。这是由于患者心脏停搏的原因是缺氧，复苏时通过 CPR 启动了患者的有氧血液循环，恢复了冠状动脉的有氧血流，心肌缺氧改善后，此时患者心脏如果没有严重的结构性损伤，就可能恢复自主心搏。
这种情况在我们既往抢救溺水患者时经常见到。但如果患者因缺氧时间过长，其心脏及中枢神经系统已经发生了不可逆的严重损伤时，心搏就不可能恢复。
② 心源性心搏骤停
绝大多数情况下此种类型的心搏骤停的性质是心室颤动，故需要经过电击才能复律。患者不经过外界干预，自行消除室颤，恢复心搏的可能性极小。原因如下：
心肌收缩是在电活动的刺激下进行的，这个电活动就是除极（去除极化状态）和复极（恢复极化状态）。
正常情况下，窦房结的电冲动，在下传时刺激心肌，使其统一除极和复极。先是除极，然后复极，每次这个过程都会形成一次心搏。
心肌在除极后将处在「绝对不应期」状态，此时的心肌对任何刺激都无反应；接下来进入「相对不应期」，此时部分心肌可能对某些强刺激有反应；最后心肌进入「超常期」（也可以称为应答期），心肌的兴奋性「超常地增高」，对各种刺激均能产生反应，如此循环往复，形成一次又一次心搏。
但是室颤发生时，由于各处心肌各自为政，自主除极和复极，而不是在窦房结的刺激下统一除极复极。由此失去了心肌收缩的合胞体作用，使其无法泵血。
更要命的是室颤时多个局部心肌细胞除极后立即处在「绝对不应期」时期，对各种刺激都无反应。当这些细胞的「绝对不应期」过去之后，其他地方的心肌又处在「绝对不应期」状态，如此反复，使患者心肌失去了对各种刺激的反应。
也就是说，室颤时由于患者心脏分布着多个处在「绝对不应期」状态的心肌，或者说各处心肌的「绝对不应期」交替存在，阻止了窦房结发出的电冲动下传，这就是室颤患者的心电活动难以自行恢复的根本原因。
作者曾亲自询问了十几家医院的心电图科，我得到的答复是：在这些医院接受了 24 小时动态心电图监测（Holter）的成千上万患者中，尚未发现发生了室颤而自行恢复的患者。
需注意，从理论上，室性心动过速有时是可以自行终止的，因为室速患者的心电活动多数情况下属于室性异位起搏点形成的折返，而不是像室颤那样，呈混乱的、多处存在局部「绝对不应期」的心肌。
故室速时理论上其他的心电活动有可能传导到心室，甚至「夺权」，激动心室，使其产生收缩，这种情况称为「夺获」（图 1）。
图 1. 加速性室性逸搏心律及疑似窦性夺获
注：患者是一名急性心肌梗死合并心律失常的患者，其主导心律是加速性室性逸搏心律。箭头所指处是一个窦性 P 波，推断后面的 QRS 波是这个 P 波造成的，因为它的形态不同于其他的 QRS 波形态
尽管夺获的概率很小，但这个现象可以说明，室速患者是有可能不借助外部帮助就自行恢复自主心律的，这种情况在临床上已经大量印证（图 2）。
图 2. 短阵室速
误诊原因分析
1. 对意识丧失的判断失误
意识丧失的检查是确认心搏骤停的关键措施之一，但一些急救者未仔细检查确认意识丧失，或未证实患者是否真的发生了意识丧失，就得出心搏骤停的结论。
很多复苏者只要看到患者摔倒，就马上认为患者发生心搏骤停，然后「果断」为其实施 CPR，这种「一见患者倒下，就去心脏按压」的情况时有发生。
2. 对呼吸的判断失误
① 检查呼吸的时间过短（通常小于 6 秒钟），对呼吸较慢（小于 10 次/min）的患者，就容易查不到呼吸；
② 未仔细检查呼吸；
③ 患者呼吸微弱而未能查出；
④ 对昏迷患者未能充分开放气道就检查呼吸，此时由于气道阻力过大，而患者又没有能量加大呼吸幅度，故未能查出呼吸；
⑤ 检查正在「闭气」的癔病患者时，未能将检查时间延长等等，由此未能查出本已存在的呼吸；
⑥ 各种因素干扰了对呼吸的判断，如现场光线较暗、在行进状态的交通工具中检查患者，颠簸可以干扰呼吸的检查，患者正在抽搐掩盖了呼吸等等。
3. 其他可能干扰急救者思维的情况
误诊可能带来的不良后果
此外由于骨茬断端可能产生摩擦，就可能刺破周围的血管神经，甚至脏器。
按压也可能产生脏器损伤，如血气胸、肝脏损伤、脾脏损伤、心包损伤等。
最后强调：宁可误诊，也勿漏诊
被漏诊的患者，尽管发生了致命的心搏骤停，而他身边的人视而不见，使患者没有在有效的治疗时间窗内得到复苏，从而丧失了生命，这种情况屡见不鲜，令人痛心！
而本来不是心搏骤停，却为患者实施 CPR，这么做虽然可能给患者带来不应有的损伤和痛苦，但多数情况下不会造成严重的、致命性伤害。所以说漏诊比误诊的危害更大。
因此，我们在无法认定突发意识丧失的患者是否为心搏骤停时，应采用「宁信其有，不信其无」的原则，姑且将其认定为心搏骤停，果断为患者采取 CPR 等措施，同时寻求 AED。
如果患者真的是心搏骤停，我们的即刻 CPR 及除颤的措施就有可能挽救患者的生命。当然，这是退而求其次的方法，我们应该提高对心搏骤停的诊断能力，尽量避免误诊和漏诊。
策划：ly
文中图片来源：作者提供
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