主任观点：反对小剂量多巴胺用于肾脏保护！

传统认为小剂量多巴胺有增加肾血流量及肾脏保护作用，临床使用也不算少见。那么，小剂量多巴胺究竟有没有肾脏保护作用呢？

笔者曾在网上进行过小调查，发现近 2/3 的同行认同这个观点，1/3 的人则表示反对或认为有争议。看来大家意见分歧很大，笔者来翻书找答案。

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说明书及教材认同其肾脏保护作用

01. 药品说明书

多巴胺的主要药理作用如下：

· 小剂量 [ 0.5～2 μg/(kg·min) ] 兴奋多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流量及肾小球滤过率，增加尿量；

· 中等剂量 [ 2～10 μg/(kg·min) ] 主要兴奋 β1 受体，正性肌力作用使心肌的收缩力加强，心排量增加；

· 大剂量多巴胺 [ > 10 μg/(kg·min) ] 以激动 α 受体为主，会强烈收缩体循环和内脏血管床，使全身血管阻力增高，收缩压及舒张压均升高，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。

02.《药理学》教材

图片来源：教材截图

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各大指南、共识均不推荐

01. 战胜脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克管理国际指南 2016（SSC 2016）

不推荐小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高质量证据）。

（SSC 2012 对于小剂量多巴胺用于肾脏保护的态度是不建议，而 SSC 2016 升级到不推荐）。

02. 欧洲危重病医学会（ESICM）专家意见 2017 更新版：ICU 内患者急性肾损伤的预防及肾功能保护

不推荐低剂量多巴胺用于预防急性肾损伤（AKI）（1A 级证据）。

03. 中国心力衰竭诊断与治疗指南 2018

利尿剂反应不佳或抵抗的处理：应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（IIb，B）。

注：推荐级别 IIb 类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；证据水平 B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

04. 中国脓毒症和脓毒性休克急诊治疗指南（2018）

不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高质量证据）。

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新近研究证据支持指南观点

半个多世纪前，多巴胺用于充血性心力衰竭，而选择小剂量或「肾脏剂量」多巴胺增加肾血流量向来存在争论。目前已有多个高质量的临床研究发现小剂量多巴胺不能预防或改善危重症患者的急性肾衰竭（AKI）。

01. 2000 年 Lancet 的 ANZICS 研究是一个多中心的临床对照试验，多巴胺组（n = 161）予 2 μg/(kg·min) 持续静脉输注，治疗组与对照组（n = 163）基线特征相似，主要终点是治疗期间最高血肌酐浓度。

结果发现对于有肾衰风险的危重症患者，小剂量多巴胺治疗没有明显的肾脏保护作用。

02. 2006 年有一个前瞻性随机对照临床研究（RCT），为了避免 ICU 患者的异质性，使用了交叉设计（在各个试验阶段按研究设计逐一接受相应的治疗处理，能够获得来自同一患者两种处理的研究数据）。

治疗期间用超声监测肾血管阻力指数与搏动指数。发现对于急性肾衰患者，小剂量多巴胺使肾脏灌注恶化，因此认为重症患者不应常规使用小剂量多巴胺。

03. 2013 年 JAMA 的 ROSE 研究是针对急性心衰的多中心 RCT，招募了 360 位住院急性心衰患者，患者同时伴有肾功能不全。

结论是对于合并肾功能不全的急性心衰患者，小剂量多巴胺联合利尿剂（我们所谓的「利尿合剂」）治疗未能缓解瘀血，也不能改善肾功能。

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我的观点

医学是不断进步的科学，早年有些理论是基于动物实验、健康志愿者实验、个案报道或小样本有偏倚的临床实验，大量的高质量的临床试验正在验证、修正甚至推翻原来的理论。

理论必须联系临床实践，理论是为临床服务而不是凌驾在临床之上，生理病理学分析再通透，药理机制再明确，理论不能转化为临床获益，不能转化为生产力，则是虚无缥缈的海市蜃楼与空中楼阁。真实世界的临床疗效才是真实的疗效，所谓临床有效才是王道。

现有多个高质量的 RCT、强有力的临床证据表明小剂量多巴胺没有肾脏保护作用，有研究甚至认为这种治疗是有害的。

因此，笔者反对小剂量多巴胺用于肾脏保护，针对危重患者，不推荐常规应用小剂量多巴胺治疗。

（本文仅供专业人士阅读）

参考文献：

1. 盐酸多巴胺注射液药品说明书.

2. 药理学第九版 [M]. 人民卫生出版社, 2018.

3. Rhodes A, Evans LE, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. Epub 2017 Jan 18. PMID: 28101605.

4. Joannidis M, Druml W, et al. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: update 2017 : Expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2017 Jun;43(6):730-749. doi: 10.1007/s00134-017-4832-y. Epub 2017 Jun 2. PMID: 28577069; PMCID: PMC5487598.

5. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10):760-789.

6. 中国医师协会急诊医师分会, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会, 于学忠, et al. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南 (2018)[J]. 临床急诊杂志, 2018(9):567-588.

7. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet. 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43. doi: 10.1016/s0140-6736(00)03495-4. PMID: 11191541.

8. Lauschke A, Teichgräber UK, Frei U, Eckardt KU. 'Low-dose' dopamine worsens renal perfusion in patients with acute renal failure. Kidney Int. 2006 May;69(9):1669-74. doi: 10.1038/sj.ki.5000310. PMID: 16572117.

9. Chen HH, Anstrom KJ, et al. Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction: the ROSE acute heart failure randomized trial. JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. doi: 10.1001/jama.2013.282190. PMID: 24247300; PMCID: PMC3934929.

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