《肝胆相照》:终末期肝病合并肺部感染的诊治

终末期肝病是由各种病因引起急慢性严重肝细胞损伤,导致肝脏合成、解毒及生物转换、免疫功能严重障碍的一组临床综合征。临床表现包括进行性高胆红素血症、低蛋白血症及严重的凝血机制障碍,甚至发展到肝性脑病和肝肾综合征。终末期肝病常合并各种并发症,其中最常见的为多种部位的感染。2015-2016年的一项前瞻性、多中心的研究结果显示[1],肝硬化合并感染最常见的类型为自发性细菌性腹膜炎,其次为尿路感染、肺炎等。

在近日举办的“第七届国际肝病及感染病诊疗方法新进展学术研讨会”上,河北医科大学第三医院赵彩彦教授作“终末期肝病合并肺部感染的诊治”学术分享,肝胆相照平台特将精华内容整理成文,以飨读者。

终末期肝病合并肺炎的特点

终末期肝病合并肺部感染的病原体包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、真菌等。明确肺部感染的病原体对于疾病的诊治十分重要。感染的表现可能被原发病掩盖,没有典型的感染表现,可以仅表现为无诱因的黄疸加深、精神萎靡、食欲减退、中毒性鼓肠、少尿、乏力等,需要临床医生全面提高认识,积极进行体格检查及实验室检查。

感染的实验室诊断方法

非特异性实验室检查是诊断感染的重要组成部分,特异性实验室检查是确诊感染和目标治疗的关键。感染的非特异性指标包括血常规及细胞计数分类、尿常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原等。特异性指标包括军团菌、肺炎链球菌、流感病毒、隐球菌等的抗原检查,曲霉菌、念珠菌、寄生虫等抗体检查等。除此之外,二代测序技术也有助于检测感染病原体。目前临床更倾向于检测肺泡灌洗液等无菌部位的二代测序,对病原体的诊断有十分重要的意义。

肺部影像学特点对感染病原体的提示

肺部影像学特点对病原体的提示作用如图1所示。

图1.肺部影像学特点对感染病原体的提示

终末期肝病合并肺部感染的治疗

终末期肝病合并肺部感染常用的抗菌药物

青霉素类:1)天然青霉素:主要用于不产β内酰胺酶的革兰阳性球菌、奈瑟菌等;2)耐酶青霉素:主要用于治疗产青霉素酶的葡萄球菌感染;3)氨基青霉素:主要用于敏感革兰阳性菌、流感嗜血杆菌、肠球菌等感染;4)羧基/酰脲基青霉素:主要用于革兰阴性菌感染。

头孢菌素类:四代头孢菌素类抗菌谱比较如图2所示。

图2.四代抗菌素的抗菌谱比较

β内酰胺酶抑制剂复合制剂:β内酰胺酶抑制剂复合制剂抗菌谱比较如图3所示。

图3.β内酰胺酶抑制剂复合制剂抗菌谱比较

喹诺酮类:1)环丙沙星:主要作用于革兰阴性杆菌,对铜绿假单胞菌作用强,对革兰阳性球菌及厌氧菌效果差;2)左氧氟沙星:有广谱抗菌作用,对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、非典型病原体、分枝杆菌均有效;3)莫西沙星:对革兰阳性球菌、非典型病原体、厌氧菌、结核分枝杆菌的抗菌效果好,对铜绿假单胞菌耐药。

终末期肝病合并肺部感染的经验性抗感染方案

社区获得性肺炎推荐应用第三代头孢菌素、哌拉西林他唑巴坦;轻中症院内感染推荐应用第三代头孢菌素/酶抑制剂、哌拉西林他唑巴坦;重症院内感染推荐碳青霉烯类单用或联用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 。

抗菌药物在终末期肝病患者中的药代动力学改变

终末期肝病固有疾病的特点会影响抗菌药物的吸收:1)肝硬化大量腹水时,细胞外液量增加,导致药物的表观分布容积增加,需要加大抗菌药物的剂量;2)肝硬化门脉高压导致胃肠道淤血、水肿时会影响药物的吸收,也需要加大抗菌药物的剂量。此外,部分抗菌药会影响凝血系统,在终末期肝病的应用上需要格外注意。如头孢哌酮、头孢甲肟等会干扰维生素K的合成,影响凝血酶原的合成,增加出血的风险。

终末期肝病合并肺部真菌感染

终末期肝病时也会合并肺部真菌感染。在合并曲霉菌感染时,首选的抗生素为伏立康唑。备选的抗生素包括两性霉素B、卡泊芬净等药物。在终末期肝病患者应用伏立康唑时,需要减量应用并进行血药浓度监测。在合并隐球菌感染时,首选的抗生素为氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B序贯氟康唑。在出现隐球菌感染性脑膜炎时,首选两性霉素B联合氟胞嘧啶。治疗汇总如图4所示。

图4.终末期肝病合并真菌感染的抗生素选择

参考文献[1] Piano S, Singh V, Caraceni P, et al. Epidemiology and Effects of Bacterial Infections in Patients With Cirrhosis Worldwide[J]. Gastroenterology, 2019, 156(5): 1368-1380.

专家简介

赵彩彦

主任医师 教授 博士生导师

▪河北医科大学第三医院感染科主任

▪河北医科大学传染病教研室主任

▪中华医学会感染病学会常委

▪中华预防医学会感染性疾病防控分会委员

▪河北省医学会感染病学分会主任委员

▪河北省传染病质控中心主任

▪河北省感染性疾病临床研究中心主任

▪享受国务院特殊津贴专家

▪河北省有突出贡献的中青年专家

▪兼任《中华传染病杂志》 《中华临床感染病杂志》、《中国实用内科杂志》 等多家杂志编委,发表中英文论文300余篇,获河北省科技进步一二三等奖多项

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