2019 版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》发布——前列腺癌诊治指南更新解读
2020 年 10 月 31 日，2019 版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》首发仪式在郑州隆重举办。继 2006 年、2007 年、2009 年、2011 年和 2014 年由中华医学会泌尿外科学分会（CUA）编撰出版了五版指南后，2019 版指南从《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》更名为《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（以下简称新版指南）。
「新版指南」封面图
本次新版指南由中山大学孙逸仙纪念医院的黄健教授主编，通过国内多个泌尿外科协会统筹协作，以及与国际泌尿外科学术团体的积极沟通交流，集结泌尿外科及相关学科多位专家共同参与编写。新版指南汇集了最新的研究文献结果和循证医学证据，也结合我国的临床实践，不仅首次纳入了男科疾病，也更新了泌尿外科疾病诊治方法的进步和发展。
「新版指南」发布现场
前列腺癌是泌尿肿瘤中的诊治难点，本次指南对前列腺癌的诊疗做出了许多方面的更新。相比 2014 版指南，新版指南加入了更多的图表，显示更为清晰直观，而且根据循证医学证据的强度引入了不同的证据等级和推荐分级。新版指南拆分了前列腺癌的治疗、随访两章节的概论，根据前列腺癌的自然病程将其分为器官局限性及局部进展期前列腺癌、治愈性治疗后前列腺癌复发的诊治、去势抵抗性前列腺癌的诊治等章节，具有更高的科学性和合理性。下面本文从各章节出发剖析和总结前列腺癌诊疗内容的重点更新。
流行病学和病因学
前列腺癌的发病率有着明显的地理和种族差异，我国前列腺癌的发病率相对较低，但近年来呈现出迅速上升的趋势。新版指南根据最新的研究结果，补充了引起前列腺癌的危险因素，除睾酮及雌激素的水平紊乱外，指南还指出炎症、肥胖可能与前列腺癌的发生存在一定的相关性。指南还引入了新近的基因检测分析数据，列出同源框基因 HOXB13、DNA 损伤修复相关基因（BRCA1/2、CHEK2、PALB2、BRIP1、NBS1 等）与前列腺癌发病风险具有相关性。根据我国前列腺癌的基因图谱，TEX15 基因的 Q1631 H 突变与汉族人群前列腺癌发病风险相关。
病理类型和诊断
虽然前列腺癌即通常意义上的前列腺腺癌，非特指时不作区分，但前列腺的原发肿瘤存在多种病理类型，随着对疾病认知的逐渐深入，非腺癌类型的前列腺癌发现率也越来越高。新版指南首次引入了 2016 版的《WHO 泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》，将前列腺原发的上皮源性恶性肿瘤分为腺泡腺癌、导管腺癌、导管内癌、尿路上皮癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌、神经内分泌肿瘤等八种组织病理类型，并指出 Gleason 评分仅适用于腺泡腺癌和导管腺癌。指南还引入了 ISUP 前列腺癌的分级分组，结合主要成分和次要成分的 Gleason 分级，相较单独的 Gleason 分级系统更为科学合理。
前列腺癌的临床诊断、分期及风险评估
新版指南更加细化了男性前列腺癌的筛查标准，新增了对年龄＞40 岁且基线 PSA＞1ng/mL 男性的筛查推荐。在影像学评估方面，指南新增了新近的 PSMA-PET/CT 检查。在前几版指南中沿用的 AJCC 2002 版 TNM 分期在新版指南中被更新为 AJCC 2017 版分期，主要是删除了病理 T 分期 pT2 的三个亚类，将病理学上的器官局限性前列腺癌均归属于 pT2 期。在此基础上的分级分组，也按照新的分期进行了相应的更新。
器官局限性及局部进展期前列腺癌
的治疗和随访
新版指南改变了 2014 版指南对治疗方式的概述，从疾病的各个阶段和分层出发，推荐不同的治疗选择。对于器官局限性及局部进展期的前列腺癌，指南强调应根据不同的危险分层选择不同的治疗策略。对于低危型和中危型前列腺癌患者，如预期寿命大于 10 年，推荐采用前列腺癌根治术、放疗、低温冷冻等局灶治疗及主动监测等，然后根据治疗后的结果进行细分，选择不同的后续治疗策略。而对于局限性高危型和局部进展期的前列腺癌患者，则将预期寿命是否大于 5 年作为分界为患者推荐治疗方案。
新版指南中强调需要对前列腺癌患者的预期寿命、身体状态和并发症进行个体化评估，同时对各种治疗策略的选择有了限定。例如，不建议对存在前列腺包膜外侵犯风险的局限性前列腺癌患者施行保留神经的前列腺根治性切除术、不建议对根治性前列腺切除常规行新辅助内分泌治疗、不建议对前列腺根治性切除术后 pN0 的患者行辅助内分泌治疗。总体而言，新版指南不仅更细化了局限性和局部进展期前列腺癌的风险分层，更对不同治疗后的结果进行了细分，让治疗策略的选择基于循证医学证据，朝向个体化治疗和精准治疗倾斜。
治愈性治疗后前列腺癌复发的诊断和治疗
前列腺癌的治愈性治疗分为前列腺癌根治性放疗和前列腺癌根治性切除术。新版指南引入了多项复发的监测指标，包括危险度分层、PSADT、ISUP 分级、骨扫描、腹盆部 CT 或 MRI、常规 PET/CT 或 PSMA PET/CT、病灶活检等。虽然对于治愈性治疗复发后的治疗方式没有突破性改变，但新版指南中强调，应根据患者的个体化情况，选择不同的相应治疗方式。此外，新版指南还指出，在治疗后出现再度进展时则根据疾病对 ADT 的敏感性，及时采用 HSPC 或 CRPC 的对应治疗。
转移性前列腺癌的治疗与随访
虽然骨转移是前列腺癌最常见的转移，但骨外转移的比例也不可忽视。因此，新版指南将 2014 版指南中「前列腺癌骨转移的诊断和治疗的内容」划归本章节。对有症状的转移性前列腺癌患者，新版指南建议应给予即刻系统化治疗，以缓解症状，降低潜在的由疾病进展而导致的严重并发症风险（包括：脊髓压迫、病理性骨折、尿路梗阻、骨骼外转移等），并推荐采用单纯抗雄治疗方案。新版指南指出，应根据患者情况制定不同的治疗和随访策略，如无论是否存在症状，每 3-6 个月都应该进行定期的体格检查和 PSA 监测，有骨转移相关症状的每 6-12 个月复查骨扫描。
去势抵抗性前列腺癌的诊断和治疗
随着近几年治疗策略的改变，去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的治疗增加了较多可选方案。新版指南也跟进了最新的临床研究结果，加入了新型的治疗药物推荐。在化疗药物上，多西他赛联合泼尼松成为治疗 CRPC 的标准治疗方案，卡巴他赛可作为多西他赛治疗失败后可选的有效治疗药物。米托蒽醌则不再作为 mCRPC 患者的常规治疗选项。同时，新型内分泌治疗已经逐渐成为 CRPC 的重要治疗方案，包括阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、darolutamide 等。
对于转移风险较高（PSA-DT ≤ 10 个月）的 NM-CRPC 患者，在 ADT 治疗基础上建议联合阿帕他胺、恩扎卢胺或 Darolutamide 等药物。而 mCRPC 则根据患者耐受性、并发症等情况选择内分泌治疗或化疗方案，合适的患者也可以采取免疫治疗。
前列腺癌患者随访管理和常用评估量表
新版指南增加了前列腺癌的随访管理部分，强调应根据患者接受的治疗有不同的随访建议和推荐。此外，在这一章节中加入了许多适用于前列腺癌患者的量表，如包括预期寿命评估量表、化疗相关并发症分级、体能评估、KPS 和 PS 评分等。相对于既往指南，多量表的采用可以让患者的诊断治疗基于更精准的循证医学证据，从而更有利于患者的生存和预后。
小 结
医学的发展日新月异，随着对疾病更深入的认知和理解，临床工作者也需要不断更新诊治观念。此次暌违六年更新的《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》主要进行了两个层面的调整和改进：一是跟进新近研究结果，引入循证医学模式。新型诊断包括基因检测分析、新型影像学检查等往往能更深入和早期发现疾病的特定模式和特征。新型分期、分级和分层体系以及评分量表可以优化对患者的病程和阶段的识别。新型的治疗方式，如新型内分泌治疗和化疗药物，可以为患者提供更安全有效的治疗选择。二是改进流程框架、脉络更为清晰。既往指南根据一种诊断手段或治疗模式进行概述，难以回溯适应人群。而新版指南根据疾病阶段和病程划分章节，强调根据疾病的个体化情况「对症下药」，更辅益于临床医生的诊治思维。新版指南中多次引入图表，有利于诊治分层、循证等级等多项内容的直观显示。总而言之，新版指南集思广益、博采众长，汇集国内外众多领域多位专家的智慧和经验，有望成为我国泌尿外科医生临床实践中的重要参考和权威指南。