附 王绵之教授治疗儿科疾病的经验

国医大师王绵之教授是第19代家传,其丰富的临床经验不仅仅局限于内科疾病,在儿科方面的造诣也非同一般。上世纪50年代,王教授将其先祖治疗

小儿咳喘发热、消化不良的秘方,亲自敬献给国家。该秘方被命名为王氏保赤丸。其独特的配方、精妙的制剂工艺、确切的临床疗效,至今享誉海内外,造福了无数患儿和家庭。值得一提的是其丸细小如芥子,可以放在母亲乳头上、奶嘴上直接喂饲患儿,解决了小儿,特别是婴幼儿喂药困难这个世界性难题,足见王氏儿科经验的老到和独特。

稚阳之体,脾常不足

先生指出,历来对小儿体质有两种理论,一说小儿是纯阳之体,一说小儿是稚阳之体,实际上稚阳二字更恰当些。因为虽然小儿的特点是阳气盛,但毕竟是稚嫩之体,这个纯阳之体不能理解为是大人的纯阳之体,他这个阳是要保护的,是嫩阳。但如何保护这个阳?先生认为,不是一味地补阳,必要的时候可以配阴以制阳,滋阴以生阳,使生机盎然。

人体的阳气是非常重要的,《内经》说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”所以阳气不能伤。先生指出,阳气在人体内是阳生阴长,它不仅代表着阳气不能伤,而且位置要在上。所以清浊相干,阳在阴位,都能使人的寿命夭折。小儿的阳气更应该得到保护,因为这是小儿的生生之气,是生长发育的动力源泉。临床上有人一见到小孩感冒、发热、咽痛,就清热泻火,即“见热治热”,为此,先生谆谆提醒学生,可以清热泻火,但用药太过以后伤耗了小儿的阳气,就使得小儿的生长机能受到了挫折,往往小儿生下来很好,阳气稍微一折之后体质就差了。临床上小儿后天失调中的一部分就属于由于使用苦寒之药太过,甚至苦寒泻下损伤阳气,确切地说是严重损伤孩子脾胃的中阳。小儿脾常不足,又脾喜甘、喜温、喜热,苦寒过度致使小儿的脾阳受损,气血生化乏力,机体失养,因而生长发育迟缓。

强调王道,从脾入手

中医不仅治病,更是治人,这是先生一再叮嘱的。先生认为,临床上治疗一个病,从辨证到变成一个方子,不但要考虑病情,而且要考虑病因;不但考虑病,更考虑人。所以,先生着重强调,治病不要忘记人,用药不要仅取效一时,并反复强调治病必求于本。先生举例说,比如发热,治疗时不仅仅单看退热速度,还要看退热是否平稳,患者痛苦多少,热退3天后,患者是否乏力,1周后或者3个月内患者是否纳呆不欲食,是否反复感冒发热。说白了,就是在退热过程中是否为图一时痛快,损伤了正气,损伤了脾胃功能,留下了后患。

中医用药强调王道,太过与不及都不好,不能偏,不到危急的时候,用补药宁使不足,不使有余,不足尚可追补,有余则伤正气。

中医治病不是让疾病暂停控制,而是从根本上把疾病消灭,使虚者得补,这个补不是输血,而是恢复人体的造血功能。中医治病更不是制病,制病即制造疾病,指久病、旧病尚未治好,新病接踵而至。对儿科疾病治疗更是如此,故要强调王道,从脾入手,绝不能损伤小儿的生生之气。

比如,在临床上,感冒,特别是碰到一些夹湿的感冒,往往吃了大量发汗的药以后热度更高,所以此时可用

白术,既能健脾,又兼有祛湿的作用,一方面防止大汗出,一方面通过健脾来祛湿。

先生治疗儿科外感病时常常加入扶正之品,这一点常常使人不解,为何解表要加扶正,这与目前临床常见的治疗小儿感冒发热用一派寒凉之品者恰恰相反。

实际上先生在讲人参败毒饮的时候已经阐述清楚了。先生指出,人参加在不同的药里边,可以加强不同的作用,如人参败毒饮诸药一共九两半,人参是一两,扶正的药只占了十分之一,十分之九是解表药,方中人参作为极少的扶正之品,有助于祛邪外出。

在南方,小孩常患疰夏。所谓疰夏,就是到了夏天,由于又热又潮湿,小孩吃饭不好,精神差,变瘦变黄,北方叫苦夏。为何小儿会苦夏,主要是湿热为病,小儿脾常不足,脾苦湿,湿困脾。先生治疗该病颇有经验,即从

立夏开始给小儿服用

枳术丸1个月,就可以预防疰夏,香砂枳术丸更好,小儿1天服用1次,根据小儿的年龄、疰夏的程度,从3~6g不等,以1个月为基数,服用1~3个月。通过健脾理气化湿,达到防治苦夏的目的。

先生认为,痛泻要方多用于脾胃虚寒或小儿后天失调,只要没有停食者或者小儿泄泻,大便时喷射状、色黄、质稀者,就可用

痛泻要方;

中医认为有风时,也可以用这个方剂,并适当地加用温药,如生姜、炮姜。

无风纯虚时则使用六神散,由四君子汤加扁豆、黄芪而成,宜于小儿脾气虚而见大便溏泄者。

对于虫证,先生诊断经验独到,如

白睛有蓝斑蓝点、下嘴唇黏膜毛刺不平、脸上有白色虫斑,多是虫证的特点。

在理论上,先生更有自己的见解,他认为如果小孩脾胃运化功能强,即使感染了虫,也能够排除出去,因此中医治虫强调调脾胃,比如

健脾丸、枳术丸、香砂六君子丸,特别是对容易感染虫、脾胃弱的孩子,可以防止虫证再次发生。

为什么健脾可以治虫,先生指出,古人无条件认识到寄生虫感染,认为虫是湿气所生、风气所化,所以通过健脾以除湿邪。因此设计出治虫的方药,如伐木丸治疗黄胖病(多见于钩虫病),症见面色萎黄、浮肿、心悸、气促、肢倦乏力,健脾则生血有源,伐肝预防肝木克脾,虽然不直接杀虫,但

通过健脾治疗黄胖病有效。

泻黄散证多见于小儿消化不良,对于病后、后天失调,特别是易腹泻者,或者腹泻好了但脾气没有恢复者,都可以使用。现在先生用来治疗脾胃有火,不仅方剂的组成改变了,在用量上也要注意。这里的脾胃有火,是指脾胃湿热,临床要根据湿、热孰轻孰重调整药物用量,即

清热药与祛湿药的比例,避免清热太过或利湿不及伤脾。

小儿慢惊是因为中焦有寒所致。慢惊指病久之后,小孩脾胃虚寒,不喜饮食,致营养不够,同时大便泄泻,泻又伤津,此时用

理中丸来治疗,缓和地健脾止泻。

上述点点滴滴,无不体现出先生主张王道,重视脾胃的学术思想,这种思想还体现在儿科疾病的生活调理之中。比如针对小儿发热,先生指出,小孩体温高得厉害时,若吃点水果,甚至是冷饮,可减弱药物的发汗作用,甚至全部抵消,有时还会加重病情,引起其他的病。这些都是经验总结,决不是妄言。

谙熟药性,预防寓治

王氏保赤丸是先生祖父创制的秘方,该方选药精,做功精,更重要的是从病家角度考虑,服药方便,价廉有效,成为治疗

小儿常见呼吸道和消化道疾病的良药。先生家学渊源深厚,其对药性的认识远非我辈能及。

比如,对于小儿吃汤药比较困难的问题,医家都知道减少药量,但如何减少不甚明了。先生的经验是,熬的时候先用开水泡,密封使药味不致丢失,冷过以后,放在火上熬一次就可以了,这样煎一次做两次用,药水的量减了一半。这种方法看似简单,但没有长期的临床锤炼,怎能总结出这样的经验。

小儿止咳药常用糖浆剂,目的是让小儿乐于服用。先生指出,从糖浆剂的药物组成来看,确能祛痰止咳,但从效果来说,却是止咳而不祛痰,除了配伍与主治证不尽相合外,主要的原因就在糖上,糖浆甜而碍脾,影响脾之运化,助湿生痰,所以,虽然临时咳嗽减轻,但是由于痰未去,咳难平。

学校一名青年助教的女儿,不足3岁,冬天素来咳嗽痰多,又值咳喘、发热,西医诊断急性支气管炎、肺炎,用了西药发汗,还注射青霉素消炎。中药方开的是石膏八钱,黄芩五钱,以及银花,连翘,大青叶等。半夜时分患儿喘得更加厉害,来找先生诊治。当时药房无人值班,先生就到学校药圃里摘了鲜荆芥、苏叶各二钱,煎服后不久即咳出大量黏白痰,汗出热退喘平。先生指出,该患儿的急性支气管炎、肺炎实际上包含在中医的感冒、咳嗽和喘证中,但是西药的发汗力量太猛,一发而过,汗出津伤。该患儿的中医治疗过于清热,使痰难出,咳喘甚,热难平。可见古人“见热莫清热”并非一概否定“热者寒之”,而要辨热从何来而后用药。先生能因地制宜,信手拈来的解决实际问题,方是临床行家。

先生还诊治过一个小孩子。患儿心下痞,而且高起有形,说明病邪不单有气,还有水,所以治疗本应该用枳术汤,但其他医生误用了大量开胸顺气之类的破气药,开始还见点效,但越治疗越重,患儿日渐消瘦,后来经由先生改用

枳术汤再加健脾行气之品,不到一个月就治愈了。目前在临床上,常常有些医生学术不精,或者另有他图,或者迎合患者,治疗急功近利,图一时之快,有违治疗的真正目的。

先生讲授方剂的时候不只是讲君臣佐使和剂量配比,对方中特殊药物的用法也如数家珍。如

葶苈大枣泻肺汤泻肺中水饮、肺中之热,作用比较猛烈,所以在选择葶苈子的时候,特别是小孩子,甜葶苈子比苦葶苈子好,苦葶苈子伤人。葶苈子用量比例大,可以将甘草或者大枣合在一起用。因为大枣除了补气外,还可以滋脾阴,所以有的地区把它作为补血药物。葶苈大枣泻肺汤二药合方泻肺中之热邪和水饮而不伤正。

还如

旋覆代赭汤的药性,由于人们习惯认为金石药质重,故代赭石用量较大,但是过量之后它亦能损伤正气。所以有时可以看到,应用代赭石后,虽然嗳气除,呕吐除,吐涎沫除,但是,由于疾病本身是虚证、寒证,所以到后来反出现胃脘部胀闷、纳呆,这就是用重镇药过度的一个表现。还有木香槟榔丸,方中既有牵牛、大黄,又有芒硝,泻劲还是比较凶猛的,小孩使用一定要注意合适用量。

香薷的临床应用也要掌握用量。香薷若配辛散药,哪怕是辛凉发散药,发汗的力量就会比麻黄还强,所以用于小孩时要特别注意,慎误汗伤阳又伤津,诚经验之谈。南星性燥,经过陈久之后燥烈之性就缓解了,也有人用牛胆汁同南星粉拌,但有时候牛胆本身不新鲜,所以胆星吃起来是臭的。莱菔子破气,而且辛辣之味比较重,生用容易恶心、呕吐食物,因此要炒了以后才有降的作用。雷丸、使君子药性比较平和,其中雷丸要注意控制用量,在一般用量下煎服雷丸不会有事,但吃多了会吐;使君子也是如此,使君子不但能杀虫,还能润肠通便,由于使君子的甘温之性,故还兼有养脾胃的作用,将使君子炒熟,可以每天给小孩吃几个。先生认为杀虫药里最好的药物是使君子和榧子。还可以用南瓜子、槟榔来杀绦虫,但必须联合应用才能使绦虫脑袋下来,只是身体下来了还不行,因为脑袋在里面还能长。槟榔与木香在一起可导滞,但与泻下药之大黄不同。从这些用药、选药的细节中,充分展现了先生治疗儿科常见病临床大家的风范,其遣药处方的讲究,正如先生自己所说:“在遣药组方中,要特别注意寓防于治,治病当做到不产生后遗症,这是需要特别注意的一点。”

博采众长,为我所用

先生记忆力极强,讲课条分缕析,旁征博引,左右逢源,在其《方剂学讲稿》中,一个小插曲、小故事、小附方都能反映出先生的学识,可见其学习面之广、之博。先生不仅读古书,也读现代的书,不论是经典方,还是民间验方,都能拿来主义,为我所用。先生研究中医,学习中医,也不放过生命科学领域最新的研究信息,比如参考消息中最新的国内外研究,凡是相关内容均有涉猎。先生告诫我们读书要钻得进去,采得百花成蜜;又要出得来,不死于书本,不死在古人的句下,要在实践中验证提高,在悟字上下工夫。比如先生讲的两个小儿少见病。一个是小孩的

疳积,疳积的特点是肚子大,脖子细,身材越瘦,头发越疏,而且像草似的一扯就断,又脆又枯。先生内治外治并用,说:“用二两猪肉,和布袋丸煮了吃,小孩到这个程度,身上干,用肥肉(猪腹部的肥肉)熬了汤以后,给小孩洗澡,这样就可以从皮肤吸收这些东西,若洗了以后,身上没有油,说明他真吸收了,等他好了,身上才有油。”

还有一个是蟮拱头,即小孩头上经常生小疮,满头都是,在大暑以前,取两三个癞蛤蟆的后腿,剥皮,炖汤给孩子吃一两次,效果特好。如果皮破有小口,先把脓液挤出来,根据大小,把冰硼散塞进去,用膏药贴上,水流尽疮口就长上了。上述看似土法上马,临床皆行之有效。

结语

先生在《方剂学讲稿》中提到,《景岳全书》有新方八阵、古方八阵,用药如排兵布阵,讲究王者之师,不强调霸道,这是中医治病的一个特色,也是优势。

在儿科疾病的治疗中无不贯穿先生的王道思想:

用药宁使不足,不使有余;

切忌大剂苦寒,保护脾胃中阳;

讲究用药配伍,寓防于治;

广集民间验方,为我所用。先生视野之广,功力之深,不失为一代宗师,大处大气磅礴,小处细致入微。

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