治疗“腰椎管狭窄症”，康复名医怎么看？
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什么是腰椎管狭窄症？腰脊神经各段损伤在临床上是什么表现？神经损伤和脊柱单元各组织间的补偿效用和治疗方案有哪些？
这些问题，在近期的一次直播课——《腰椎管狭窄症治疗的预后疗效评估因素散谈》（脊近完美公益栏目《康复名家中国行》第二期）中，海南三亚中心医院疼痛脊柱科荣雪芹主任为我们做了解答。
本篇笔记梳理自上述直播课程，供大家交流讨论，期待我们的共同进步。以下为学习笔记——
01
腰椎管狭窄症定义
椎管狭窄是原发性或者继发性因素造成椎管结构异常，椎管腔（容积概念，CT和核磁显示不来，可以反应椎管的严重程度）内变窄，出现以脊髓或者双侧神经根（腰椎脊神经从马尾神经分出）受压引起的疼痛和功能障碍为主（双下肢/双脚无力）的临床一系列症状，是患者到医院求诊的主要诉求。
📝 原因
① 先天性椎管狭窄：遗传有关， 因发育问题引起的骨性狭窄。
② 退行性变引起的椎管狭窄（多见）：受年龄和劳损影响，椎板增厚，小关节肥大，黄韧带增厚，椎体骨赘增生等使椎管产生容积缩小。
如图可以发现：椎板是椎管的后壁，小关节是椎管的侧壁，黄韧带弥补椎板和小关节的空缺的韧性结缔组织，前缘椎体骨赘，椎间盘引起的体积缩小。
③ 外伤性和术后形成的椎管狭窄（多见）：椎体滑脱或应力性骨管和软组织的修复引起的继发性狭窄、瘢痕黏连、压缩性骨折、骨折脱位等。
📝 分类
① 中央管狭窄：马尾神经，双侧神经根硬膜的压迫。
② 侧隐窝狭窄（侧隐窝前后径小于3mm为狭窄，5mm以上为正常）
02
神经根性病变
腰椎管狭窄后会在神经穿行处对神经造成卡压，进而导致神经缺血缺氧，产生损伤使得感受器异常兴奋，产生异位放电的情况，在临床上主要表现为疼痛麻木。
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03
腰椎椎间孔及神经根解剖
① 腰椎椎间孔：前部由上位椎体的椎体下后缘和下位椎体的上后缘及椎间盘后缘组成；椎间孔后缘由关节突关节组成。
腰椎椎间孔由上至下呈逐渐减小的趋势
② 椎间孔容易损伤：腰椎从上到下承受的压力是逐渐增大的，腰椎的退化、外伤、过大的应力和各种腰痛都可以导致脊柱单元的退变，从而加速了椎间盘的退变，对于脊柱单元各个结构在其中承担的责任就会相应的增大。
③ 腰椎退变：严重者会压迫从其下穿行的神经根
04
椎间盘、椎间孔和神经根的关系
① 腰脊神经从马尾神经发出，经椎间孔出椎管，腰神经后根神经节大部分在椎间孔外，在椎间孔外分前后支；骶神经后根神经节位于骶管内。
② L1-3神经后外侧支皮神经构成臀上神经，L4、5无皮神经发出。
③ 神经根在椎间孔处最易受压，上下径大于前后径，（Lammn L4 1.9/0.7，L5 1.2/0.7）
④ 行走根，出口根
⑤ 一般情况下，L3-4（L4）；L4-5（L5）；L5-S1（S1）；突出物较大：马尾神经；L3-4巨大突出压迫L4、5。
⑥ 腰椎间盘与邻近重要结构的关系：L1-3椎间盘与腹主动脉相连接；L4-5髂总动脉，左侧髂总在中线偏左与L4腰椎、椎间盘接触。下腔与髂总静脉L1-4腰椎椎间盘接触；腰大肌内侧缘有输尿管，紧贴腰椎侧方有交感神经链。
05
临床诊疗总结
📝 全程治疗过程
早期腰椎会发生椎间盘退变和纤维环内破裂，进行消除炎症介质和机械刺激来达到治疗效果。
中期腰椎会髓核膨出和突出的病变，进而压迫神经根，这时通过阶梯治疗（药物/体疗/介入）来达到治疗目的。
📝 进阶治疗
从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯。
晚期就会进一步发生椎间隙变窄，椎体后缘及小关节增生，进而导致腰椎不稳，小关节炎和椎管狭窄等症状，主要常用的治疗手段为减压术和融合固定技术。
06
神经各段损伤的临床表现
神经各段损伤的临床表现有：骨性腰椎管狭窄、腰椎结核+腰椎间盘突出、腰椎管狭窄（软突出）、腰椎管狭窄（减压入路L3-4侧路、L4-5后路）。
本期我们先就第一个临床表现——骨性腰椎管狭窄展开介绍：
椎体间形成骨桥和骨连结，侧位上出现左右对称性骨连结和骨桥（是指两个相邻的骨质之间，因某种因素导致的，骨质的异常增生，而使两骨质部分融合，融合的部分称骨桥）表明承受了过大的压力。
治疗方法：椎体侧方形成骨桥的软组织的功能恢复和提升（腰方肌缓解疼痛）
对于腰椎疼痛的治疗一定要学会看片子，观察椎间盘和椎间隙的位置和有无发生病变。
△镜下腰椎不同位置的脊神经图片
在治疗过程中要讲究时间窗：在神经根出现炎性反应时，表明其所受到的压力和刺激已经完全承受不了，VAS评分达到8-9分时，要及时进行治疗，保证快速地恢复。
👩⚕️ 经验分享
腰脊神经康复等同于神经周围内环境的康复，即周围软组织压力和张力、骨以及与结构和生物力学以及运动相关的软组织康复。
康复手段都会有效，但对于退变性腰椎病来说，医疗和康复会有同步性，人体的代偿不仅仅表现在疼痛、功能障碍上，有些结构、组织变化在悄悄进行着。
腰椎间盘突出表现在康复期椎体单元的相互代偿上。
07
椎间管狭窄预后疗效评估因素
✔️ 患者的就医时间
✔️ 医生的诊疗方案（发病阶段、病理分型等）
·性别
·年龄
·性别骨结构动力性稳定因素
·软组织稳定重建能力（global muscles）
·狭窄单或多阶段
·狭窄严重程度
·治疗方式
·术式（减压术式）
·内科合并症及其他因素
✔️ 康复方案
·围术期康复
·家庭康复方案及患者依从性
✔️ 性格及社会家庭因素
08
评价指标和随访
📝 评价指标
·主要疗效评估指标：VAS评分
·次要疗效评价指标：触痛，下肢放射痛，麻木，步行能力，SLR，肌力，ADL，ODI等评分
📝 随访
·主要次要疗效评价指标首次评定于住院当天内完成并完成术后家庭康复方案，出院时做第二次评定调整训练方案，随访12周时第三次评定调整家庭训练方案，手术后半年随访调整家庭康复方案。
调整运动方案的原则：稳定和运动合理性原则
📝 疗效评估标准
① 痊愈：疼痛主诉，躯体主诉，疼痛行为（呻吟、步态、姿势）消失
② 显著好转：疼痛主诉，躯体主诉明显减少，无明显疼痛行为
③ 好转：疼痛主诉，躯体主诉疼痛行为减少
④ 未愈：与干预前无明显变化
📝 整体康复思路
保守治疗
呼吸+局部肌肉系统激活（腹内压机制）—胸腰筋膜收紧—TPC激活—不至于过度使用四肢，保持关节的灵活性
外科治疗
规范化保守治疗3-6个月无效再进入外科
围术期疼痛康复
缓解疼痛为主的康复治疗，尽快回归生活
👩⚕️ 经验分享
老年退变性腰椎病术后康复辅助手法训练（腹横肌激活，调整呼吸）
患者仰卧位，治疗师双手放在患者腹部，引导患者吸气将腹部鼓起，吐气到最末短端感受到腹横肌收紧（咳嗽感），小心地呼吸，肚子一直保持收紧。通过调整患者呼吸模式加强核心，保护脊柱。
📝 对预防颈肩腰腿痛的理解
·“受限”（代偿性紧张）保护脊柱
·脊柱稳定性是基线
·生理曲度是表象
·骨盆稳定是前提
·呼吸畅通无阻
·注重习惯养成，习惯成自然