经方以不加减为贵——甘草附子汤原方治愈双膝关节疼痛2年余案
原创 何庆勇经方
医案
本周与您分享的医案是： 经方以不加减为贵——甘草附子汤原方治愈双膝关节疼痛2年余案
甘草附子汤方证；方证核心：骨节疼痛；四剂而愈！甘草附子汤的古法加减法；《备急千金要方》
吴某，男，83岁， 初诊日期：2015年8月3日。
主诉：双膝关节疼痛2年余。
现病史：患者既往有下肢动脉粥样硬化闭塞症，双膝关节骨性关节病病史，2014年5月及2014年10月分别于本院行下肢动脉造影、左股浅动脉成形、溶栓术。近2年来患者双膝关节疼痛难忍，局部怕风怕冷，甚为苦恼，遂求诊于我处。
刻下症：双膝关节疼痛，以骨头痛、隐痛为主，怕风怕冷，左侧为甚，影响走路，从脐以下怕风怕冷，脐以上怕热，口干，无口苦，二便调。
查体：面色油红，口唇紫，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》说：“风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”笔者在临床应用中体会到此条文的最核心、最典型的症状即在于“骨节烦疼”4个字，凡以 骨节疼痛为主症，疼痛剧烈，屈伸不利，甚则按之而痛剧，并伴有汗出短气、小便不利、恶风怕冷等全身症状者，均可用之。观此案患者双膝关节疼痛，以骨头痛、隐痛为主，其疼痛即在于“骨节”，又兼怕风怕冷等外症，符合甘草附子汤的方证，故方证辨证为甘草附子汤证。
诊断与治疗
诊断：痹症 甘草附子汤证。
治疗：方用甘草附子汤。
蜜甘草28g，黑顺片28g，桂 枝28g，生白术28g，
肉 桂10g
4剂，水煎服，煎药室代煎，分2次早、晚温服。
二诊：患者诉双膝疼痛已基本痊愈，无明显不适，双下肢怕风怕冷好转，由原来怕凉恶风到现在双下肢觉暖。
按语
“风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。甘草附子汤方：甘草二两，炙，附子二枚，炮，去皮，白术二两，桂枝四两，去皮。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，将服五合，恐一升多者，服六七合为始（妙）。”该条文既见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》第175条，又见于《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第23条，两者表述完全一样。《外台秘要》及《千金要方》中载有“四物附子汤”，其药物组成、适应证候及煎服法均与本方相同，惟白术用三两。《备急千金要方·卷七·风毒脚气》说：“风湿相搏，骨节疼痛，四肢拘急，不可屈伸，近之则痛，自汗出而短气，小便不利，恶风不欲去衣，或头面手足时时浮肿，四物附子汤主之。附子二枚 桂心四两 白术三两 甘草二两。上四味㕮咀，以水六升煮取三升，分三服，微汗愈。 大汗，烦者，一服五合；体肿者，加防已四两；悸气，小便不利加茯苓三两。既有附子，今加生姜三两。” 由《备急千金要方》可知甘草附子汤的古法加减法是：若大汗出，烦者，可减少每次服用量；若身体浮肿者，可加防己；若心悸，小便量少，可加茯苓。 笔者认为甘草附子汤的方证可以总结为：骨节疼烦（剧），掣痛（拉扯痛）不可屈伸，近之则痛剧，恶风，恶寒，汗出短气，尿少。观此案患者双膝关节疼痛，以骨头痛、隐痛为主，其疼痛即在于“骨节”，又兼怕风怕冷等外症，符合甘草附子汤证，故用之以温经散寒，祛风除湿。
从该案中，可以体现出笔者临床中的两处特色。
一是笔者在临床中以“方证辨证”为主，而非传统的“辨证施治”。“有是证，即用是方”，不必受传统“辨证论治”中各类证型的拘束。临证过程中，治病遣方，首重“抓主证”，抓住主证之后，再在历代名家名方中选取与主证针对性最强、契合度最高的方药以用之。如本案中，患者既往有“下肢动脉粥样硬化闭塞症、双膝关节骨性关节病”病史，又有口唇紫、舌暗红等征象，似属血瘀证候；患者脐以上怕热，脐以下怕风怕冷，面色油红，苔黄厚腻，脉弦滑，又似上热下寒，湿热上壅之证。但笔者不用一味活血药，不用一味清热药，而径取佳效，即得益于“抓主证”、“辨方证”之功。若临证中欲得瞻前顾后、面面俱到，则不惟药物庞杂，且难免顾此失彼、贻误病机，焉能取此单刀直入之效。二是笔者在临证过程中喜用古方，且必用原方原量。古文写书，多至精至诚，其选药、用量多经反复试验有效之后而笔之于书，传于后世。
后世之医，在未充分理解古人制方思路及经过的前提下，而妄为加减，难免画蛇添足，反失原方之美，曰“古方无效”，非古方无效，是所用非古方也。
笔者经考证后认为汉朝时一两约为今之13.8g（13～15g），为方便计量，临床按一两等于14g折算，尽量维持古方原量，本案桂枝四两用量恐太过骇人，故桂枝、肉桂分别开处，其实一也。本案中患者虽以“双膝关节疼痛”为主诉，按中医辨病当属“痹症”，但笔者却未加一味后世祛风湿、止痹痛的药物，4剂之后，患者双膝关节疼痛便已基本痊愈，双下肢怕风怕冷好转，由原来怕凉恶风到现在双下肢觉暖。其取效之速，实出人意料之外。古人诚不我欺！
方证总结
甘草附子汤的方证可以总结为：骨节疼烦（剧），掣痛（拉扯痛）不可屈伸，近之则痛剧，恶风，恶寒，汗出短气，尿少。
@经方学堂 小编提示：汉代一两黄煌教授认为约为现代的5g 经典经方许家栋教授认为一两为6g。
本文方药仅供中医经方学习参考，不能自己试用。