姜玉雷 | 前列腺术后膀胱颈挛缩的预防及治疗
编者按
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膀胱颈部挛缩（BNC）是前列腺手术后比较常见的、严重影响生活质量的并发症之一，表现为膀胱颈部瘢痕挛缩，导致膀胱颈口抬高、僵硬、苍白，颈口缩小，甚至完全闭塞，出现排尿费力，甚至严重的排尿困难。国内外文献报告发生率2.1%～16%，临床治疗非常棘手，复发率较高。如何正确处理膀胱颈部挛缩，越来越引起泌尿外科医师的关注。
糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、吸烟史、手术时间增加、手术出血量增加均为膀胱颈部挛缩发生发展的危险因素，其中吸烟被证实为前列腺手术后膀胱颈部挛缩发生发展的独立危险因素。
发病机制不明，可能原因：
1、术前合并有慢性前列腺炎或膀胱颈纤维化；
2、术中电切致前列腺包膜损伤；
3、术后留置导尿管时间过长；
4、前列腺窝继发感染；
5、术中电流强度过大，术中过分地使用电凝 , 增加了膀胱颈热损伤的程度等；
6、电切过深，内括约肌环状纤维切除过多。
1、临床症状：术后排尿困难，排尿延时或发生尿潴留；尿动力学检查：排尿最大流量降低，Qmax＜10mL/s；
2、膀胱镜检查：膀胱颈组织僵硬、 膀胱颈口狭窄或呈现针尖样改变，或膀胱颈口有瓣膜形成， 或膀胱颈部组织僵硬，膀胱颈抬高，患者屏气排尿时膀胱颈无松弛及收缩。
1、对于纤维化为主的小体积前列腺，术中电切和电凝的电流宜调低，切割要快速, 避免长时间大面积烧灼，因小体积纤维化前列腺，其血供大多不是很丰富，术中不能过度使用电凝，这样可减轻对前列腺切除创面和膀胱颈的热损伤，促进尿路上皮生长愈合，减少纤维瘢痕组织增生；
2、膀胱颈挛缩多为环形缩窄和瘢痕增生，术中应完全切断缩窄环、 彻底切除瘢痕组织是预防其复发的重要因素，因纤维瘢痕组织血供较少，术中稍作电凝止血即可，这也是提高手术疗效和预防其复发的有效方法；若膀胱颈肥厚挛缩严重，则需将整个膀胱颈进行电切修整，将颈部切成漏斗状，以保证术后排尿通畅；
3、术后可留置异物反应较小的硅胶尿管，留置时间酌情延长至1~2周，减轻创面因尿液刺激引起的炎性反应，以保证尿路上皮有充分的时间爬行生长愈合覆盖创面；
4、膀胱颈挛缩电切术后可给予小剂量泼尼松口服以抑制疤痕增生，对于有瘢痕体质的患者，尤其适用，时间一般为2~4 周；
5、术后应预防尿路感染，减少因炎症反应引起膀胱颈纤维化增生复发的不利因素；
6、局部注射曲安奈德或地塞米松，以及应用halofuginone（一种预防尿道狭窄的制剂），均可预防或减轻尿道瘢痕的形成；
7、合理选择病人，慎重把握前列腺手术适应症。
1、尿道扩张：可作为膀胱颈部挛缩初诊患者治疗的首选，能够有效的防止膀胱颈部挛缩的复发和进展；该治疗措施适用于依从性良好的患者，需要很强的耐受性，对生活质量有一定的负面影响；尿道扩张过程中一旦出现受阻，应避免强行操作，以免造成尿道损伤或假道形成；
2、BNC多为环形缩窄，瘢痕引起膀胱颈狭窄，因此，彻底切除瘢痕组织及完全切断缩窄环是手术成功的关键；
3、经尿道行膀胱颈后唇切除，用冷刀切开膀胱颈部瘢痕，再结合膀胱颈部瘢痕组织电切术，是治疗 BNC 的首选方法；
4、对于复发的膀胱颈口挛缩患者，建议针状电极于膀胱颈口5点和7点完全切开膀胱颈口；
5、膀胱镜下钬激光汽化切开治疗膀胱颈口挛缩安全有效；
6、腔内手术：具有操作简单、损伤小、出血少、并发症少、可重复等优点，治疗膀胱颈部挛缩以逐步成为手术治疗中的首选术式；
7、膀胱颈部重建手术：对于复杂性、难治性膀胱颈部挛缩，可采用开放手术处理，术式包括经会阴、经腹、经会阴-腹部联合入路，通过切除膀胱颈口与远端尿道的瘢痕组织，实现无张力端端吻合，必要时需劈开耻骨并进行股薄肌皮瓣填塞。
编辑：张越然
审核：曹林