【张仲景50味药，临床笔记】精

桂枝

一、应用：

1 ．治心悸、气上冲等，认为桂枝具有平冲降逆作用，常与甘草同用，如桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者。

2 ．治疗出汗。汗为心之液，汗多者多心悸，桂枝能温通心阳，可治疗汗多、心悸等，桂枝汤是主方。

3 ．药证

桂枝舌：舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。

桂枝体质：“林黛玉”为代表。

二、经验：使用桂枝，配伍极为关键。

1 ．桂枝甘草是平冲定悸的主药。但配伍不同，主治也不同。

桂枝甘草茯苓为动悸；桂枝甘草龙骨牡蛎是惊悸；桂枝甘草人参麦冬是虚悸；桂枝甘草五味子是咳逆而悸。

2 ．治疗自汗。

桂枝汤治脉弱自汗；桂枝加附子治身痛自汗；桂枝加黄芪汤治身肿自汗。

3 ．另：

桂枝甘草配伍麻黄，无大汗亡阳之忧；桂枝甘草配柴胡，则有发汗透邪之功。

4 ．经验方：桂枝10g，附子10g，细辛6g，甘草3g。用于治疗以身痛、汗出、脉弱为特点的疾病，如腰腿痛、头痛、神经痛、肿瘤疼痛等。

三、用量

仲景用桂枝有三个剂量段：

大剂量（5两）：治疗心悸动、奔豚气等；

中剂量（3－4两）：治疗腹痛或身体痛；

小剂量（2两）：多配伍麻黄治疗身体痛、无汗而喘等。

所以，桂枝用于心脏病，必须量大，可用12－15g，甚至达30g。

四、学术争鸣：

有学者认为：仲景方中的桂枝就是肉桂。

芍药

一、应用：

1 ．芍药甘草汤主治“脚挛急”，仲景对此汤解除肌肉挛急的作用是相当肯定的。另：腹痛也是挛急性的症状。

2 ．腹痛时，仲景必用芍药。

3 ．芍药能用于便秘者。

4 ．咽喉疼痛不是芍药的应用指征。

5 ．芍药枳实主治腹痛便秘，是胃肠动力剂，相当于西医马叮啉。

6 ．芍药配白术茯苓，是利水剂。

二、经验：

1 ．芍药兼治便秘。笔者经验，芍药量至30g以上，就有通便作用。

2 ．江苏常熟名医陶君仁先生有柔肝饮一方，即芍药甘草汤加生麦芽。

3 ．小建中汤是保肝方。

三、用量：

仲景用芍药有2个剂量阶段：

大量：4－6两，主治以腹中急痛为主证的病症。若配附子或黄芩，或配桂枝等则不必大量，用小量：2－3两即可。

芍药甘草汤原方用量各4两。

后世用量比例不一，从12：1到3：1不等。

甘草

一、应用：

1 ．用于瘦人。《神农本草经》载甘草能“长肌肉”。羸瘦可以看做使用甘草的客观指征之一。

2 ．咽痛，多用甘草。

3 ．甘草用于口腔黏膜病。咳嗽也是黏膜病。

总之，甘草证以体形羸瘦为客观指征，主治病症以干枯性（羸瘦）、挛急性（肌肉痉挛、绞痛）、刺激性（咽痛、黏膜溃疡）、躁动性（心悸、脏躁）、突发性（中毒、外科感染）为特点。

二、经验：

1 ．甘草6g，桔梗3g。为利咽方。

治疗急性咽炎，笔者常加山栀10g，连翘20g。加制半夏12g、厚朴10g，治疗慢性咽炎、梅核气等。

2 ．甘草6g，桂枝12g。为定悸方。方中桂枝多改用肉桂10g。

3 ．甘草12g，干姜6g。用于以吐涎沫而不渴、苔滑为特点的消化系统疾病和呼吸系统疾病。

大枣

一、应用：

1 ．张种景使用大枣最多的是与生姜、甘草分别同用。

2 ．临床所见，凡动悸者、脏躁者，多形体瘦弱、舌淡脉细，故使用大枣、甘草为主的方药，要注意辨清舌脉。

3 ．大枣味甘，含糖量很大，作为能量补充，张仲景对体质瘦弱的虚劳患者，常常大量使用大枣，最大量达30枚。

二、使用注意：

1 ．大枣一般不与麻黄配伍。

2 ．张仲景治疗胸闷气喘一般不用大枣，这恐怕与“甘能令人中满”有关。

3 ．治疗关节痛的麻黄方也很少配伍大枣，可能大枣大量服用能妨碍麻黄发汗功效的发挥。

麻黄

一、应用：

1 ．麻黄多用于无汗证，而与石膏同用时，则不必拘于无汗一证。

麻黄配石膏能调节发汗的强弱。石膏量大于麻黄，则不发汗而退肿。麻黄量大于石膏则重在发汗。

2 ．麻黄配黄芪：主治关节疼痛、汗出身重而肿者。

3 ．黄肿，是仲景使用麻黄的客观指征。黄肿者的咳喘，麻黄最为适宜。

4 ．仲景使用大剂量麻黄强调脉象，如大青龙汤证的脉象为浮紧。浮紧即有力，是患者心肺功能较好的一种反映。

5 ．麻黄体质－P38

6 ．配伍桂枝的麻黄剂应该是较为安全的，尤其是桂枝量大于麻黄的处方。麻黄汤是比较安全的发汗剂。

7 ．麻黄6g，附子10g，细辛6g。是温性止痛兴奋剂，治疗腰痛效果最好。但以急性腰扭伤、腰椎间盘脱出为适宜。麻黄量在10g以上，芍药量在30g以上，服用以且须避风，服第一服时常常会周身出汗，腰痛随之减轻，以后再服就不一定会出汗，有效才常常三五剂内见效。笔者经验，本方加大姜、甘草、大枣等，使用更安全，汤液的口感也较好。

二、用量

1 ．麻黄的用量有多个阶段：

2 ．麻黄的中毒量为30－45g。仲景用麻黄多先煎去上沫。

附子

一、应用

1 ．麻黄汤证或桂枝汤证的恶寒，一般经发汗以后可以，但恶寒不仅不减轻，反而比以前严重，这种情况多出现于阳虚证患者，恶寒同时，常常汗漏不止，身体湿冷，精神萎靡，是使用附子的指征。

2 ．大剂量附子多用于痛证。

3 ．附子主治脉沉微与痛证。所主治的二证之中，脉象沉微最为重要。

4 ．“附子脉”（少阴之为病，脉微细，但欲寐）

5 ．近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。

6 ．仲景使用附子：止痛多与细辛同用；温阳止泻多与干姜同用；与白术茯苓白芍同用则利水；与麻黄芍药桂枝甘草同用治疗身痛；配人参治大泻而脉微不出；配大黄治腹痛而大使不通。

7 ．真武汤乃温阳利水剂，用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。个人的经验，宜在真武汤的基础上加肉桂，甘草更好。

二、用量：

仲景用附子有2个剂量阶段：止痛炮用3－5枚；回阳生用1－2枚。

三、使用注意：

有毒，须久煎。

附子中毒，古时侯用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。

干姜

一、应用

1 ．干姜主治多涎唾而不渴者。

2 ．“干姜舌”：舌苔必白厚或腻，或白滑，舌面若罩一层黏液，可称“干姜舌”。

3 ．干姜主治与附子相似，其区别在于：附子多用于心血管系统，脉沉微；干姜多用于消化系统，舌苔白腻。此外，附子能止痛；干姜除腹胀满，二者有内外之别。

4 ．干姜6g，甘草12g。为甘草干姜汤，本方为温中的祖方。

5 ．著者经验方：干姜10g，细辛6g，五味子10g，肉桂6g，甘草5g，茯苓20g，大枣12枚。主治：过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎、肺气肿、肺心病等见咳喘心悸、痰清稀量多起泡沫者。患者体形以瘦弱为宜。

6 ．与生姜的区别：生姜偏于止呕；干姜偏于止泻，二者有上下的不同。

细辛

一、应用

1 ．治“咳”，配干姜、五味子；治“寒”，配当归、桂枝、芍药、甘草。

2 ．细辛主治“口不渴”一证尤为重要。

3 ．细辛配附子、乌头等可用于剧痛。

4 ．“细辛舌”：其舌质淡红，舌苔白滑，上罩一层稀滑黏液，笔者称为“细辛舌”。

5 ．细辛主治咳逆上气，多配干姜、五味子，其痰必清稀；治四肢厥逆，多配桂枝、当归，其舌必淡红；治疼痛，多配附子、乌头、肉桂、干姜等，其疼痛必剧。

6 ．细辛与附子主治相似：但细辛主治必有水，附子主治必有寒。

7 ．细辛与干姜均用于不渴而苔滑者，但细辛能止痛，干姜能止吐利，前者偏于神经系统，后者偏于消化系统。

二、用量

仲景用细辛，入汤剂宜量大，2－3两。

吴茱萸

一、应用：

1 ．仲景书中寒都有痛义，用于“寒”病的方药大多有止痛作用。

2 ．吴茱萸量越大，大枣用量就越大。

柴胡

一、应用

1 ．小柴胡汤中加减唯柴胡、甘草不可减，故可视为小柴胡汤的核心。

2 ．所谓往来寒热，主要指患者的自我感觉，即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷，肌肤栗起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒半身热。这种寒热冲锋枪感还包括对温度变化的自我感觉过敏，如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之，对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏可以认为是往来寒热的延伸。

3 ．笔者将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。

4 ．“柴胡体质”

5 ．笔者经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎，柴胡用量在20g以上方能显效。

6 ．四逆散是止痛升压剂。

7 ．柴胡桂枝干姜汤是精神疲劳恢复剂。

8 ．笔者经验，使用逍遥散，除有腹痛等症状外，还要看舌，舌体要胖，边有齿痕，大使不成形，患者常有浮肿，尤其是晨起脸肿。

二、用量

柴胡用于发热，用量宜大；用于慢性肝炎，用量宜小。

半夏

一、应用

1 ．大剂量半夏用于治疗呕吐以及咽喉部症状。

2 ．半夏主治“呕而不渴，兼治咽痛、失音、咽喉异物感、咳喘、心下悸等证”。

3 ．不渴：指口腔无明显干燥感，也没有明显的口渴感，甚至经常泛吐的清稀的唾液或胃内水液，其舌面也可见湿润的黏腻的舌苔。

4 ．“半夏体质”

黄芪

一、应用：

1 ．黄芪主治汗出而肿者。

2 ．黄芪用于体形偏胖、肌肉松软无力者。

3 ．黄芪可与麻黄同用，治疗关节疼痛。

4 ．黄芪主治的肿，主要为全身性的浮肿，但以下肢为明显。

5 ．“黄芪体质”、“黄芪肚”－腹部松软，腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐深陷，按之无抵抗感以及痛胀感。

6 ．麻黄证与黄芪证均治肿，但麻黄为无汗而肿，黄芪为有汗而肿。

7 ．《伤寒论》不用黄芪，《金匮》罕见四逆。

8 ．笔者经验，治疗高血压浮肿，可重用黄芪30g以上，并配相同剂量的葛根。

9 ．大量使用黄芪的时候必须看体型，有无黄芪体质的存在。

二、用量：

现代用量：治疗浮肿，大量60－120g；治疗半身遂、骨质增生疼痛等，可用30－60g；治疗上消化道溃疡，可用15－30g。

白术

一、应用

1 ．白术茯苓配伍可治小便不利及口渴。小便不利指小便量少及排泄不畅。

2 ．白术、黄芪均能利水。但黄芪主治在表之水，故浮肿、汗出比较明显，而白术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、大便性状改变为明显。

3 ．使用白术不论体形胖瘦，但患者多呈黄肿貌，肌肉松软，容易浮肿，特别是尤为明显，如眼睑浮肿。另外，必见舌体胖大而淡，或有齿痕，或舌面白苔，或舌面水滑。

4 ．白术18g，茯苓18g，猪苓18g，泽泻30g，桂枝12g。五苓散的客观应用征，是患者大多舌体胖大而有明显的齿痕。

茯苓

一、应用：

1 ．悸、小便不利是使用茯苓主要指征。

2 ．茯苓主治“眩悸、口渴而小便不利者。”

3 ．茯苓主治口渴及小便不利。其渴感并不严重，惟口内少津而思饮，虽饮而不多。

4 ．茯苓舌：舌体多胖大，边有齿痕，舌面较湿润。胖人舌体大，固然多茯苓证，瘦人见舌体胖大者，茯苓证更多见。

5 ．舌体胖大而有齿痕，多为五苓散证、苓桂术甘汤证；舌体瘦小而有齿痕，多为半夏厚朴汤证。

6 ．茯苓证与白术颇多相似之处，故仲景使用茯苓多与白术同用。所不同之处，白术重在治渴，而茯苓重在治悸。故前人称白术能健脾生津，而茯苓则能安神利水。

猪苓

一、应用：

1 ．猪苓与茯苓均主治口渴而小便不利，其区别在于：茯苓治眩性，猪苓治热淋。

2 ．仲景猪苓方仅三方，三方均有猪苓、茯苓，主治小便不利。

泽泻

一、应用

1 ．泽泻主治“冒眩而口渴、小便不利者。”

2 ．仲景用泽泻，多与白术、茯苓、猪苓合用，主治小便不利。四药的区别在于：泽泻主冒眩，白术主渴，茯苓主悸，猪苓主淋。

滑石

主治小便不利而赤者。

防己

一、应用

防己与泽泻都可治疗浮肿、小便不利，但泽泻治眩冒，防己治关节疼痛，主治有上下之别。

葛根

一、应用

1 ．仲景使用葛根必配甘草，主治头项腰背强痛拘挛。

2 ．葛根主治“项背强痛、下利而渴者。”

3 ．项背强痛一证，非葛根证所独有。然而下利而项背强痛者，为葛根证所独有。下利的程度越严重，葛根的用量越大，所以葛根证识别必须看下利的有无。

4 ．葛根还是治疗口渴的重要药物。口渴，是无汗而渴，多为口干而不能多饮。

5 ．葛根30g，黄芪30g，川芎12g，桂枝10g，赤芍20g，生姜3片，红枣12枚。（笔者经验方）主治中老年患者的心脑血管疾病。

6 ．葛根黄芩黄连汤多用于治疗糖尿病腹泻以及急性肠炎、痢疾等。

瓜蒌根

应用

1 ．瓜蒌根主治渴者。其渴感明显而难愈，喝水有解渴。

2 ．瓜蒌根证的渴与石膏证的渴相似，但石膏证是烦渴，且有自汗出；瓜蒌根证是苦渴，饮水不解渴。

3 ．瓜蒌根证与半夏证正相反，仲景常常用瓜药根即去半夏。半夏证是口不干渴而呕，瓜蒌根证是口干渴而不呕。所以，两者不能同用。

黄连

一、应用

1 ．黄连配黄芩是黄连最主要的配伍，也是诸泻心汤之祖方。

2 ．黄连主治“心中烦，兼治心下痞、下利。”

3 ．“黄连舌”：舌质坚老，舌色红或黯红，舌苔黄腻而厚。

4 ．泻心汤（黄连3g，黄芩3g，大黄6g），是经典的止血剂、抗炎剂、解毒剂、健脑剂以及通补性的保健剂。

二、用量

1 ．仲景使用黄连有2个剂量阶段：大剂量除烦（4两），小剂量（1两）除痞。

2 ．笔者使用黄连，用于除烦在6g，用于除痞以及止利，则在2－3g。

黄芩

一、应用

1 ．黄芩与白芍、当归、白术、川芎同用可用于妊娠保胎。

2 ．黄芩主治“烦热而出血者，兼治热利、热痞与热痹等。”

3 ．黄芩证中烦热最为重要。

4 ．黄芩本是止血良药，后世则用单味黄芩治疗出血。

5 ．笔者经验，黄芩所主的出血，有吐血、衄血、崩漏、便血等，适应面较宽。不过，其血色多黯红，质或有血块，应是黄芩证的特点。

6 ．《伤寒论》黄芩汤是治疗热痢的祖方。

7 ．目前临床上泻心汤可用于治疗各种出血，其中，黄芩是必不可少的。

8 ．笔者经验，凡适用于黄芩者，其人亦必肌肉坚紧，面红唇黯红，舌质坚老，脉象滑数。

黄柏

一、应用

1 ．黄柏主治“身黄、发热而小便不利且赤者，兼治热利。”

2 ．笔者治疗胆道感染，多配大柴胡汤，治疗尿踟感染、盆腔炎等，多配猪苓汤，再加连翘；治疗急性黄疸性肝炎，多配茵陈蒿汤；治疗痛风，多配五苓散；治疗风湿性关节炎、强直性脊柱炎，多配小柴胡汤等。

栀子

一、应用

1 ．栀子主治“烦热而胸中窒者”。

2 ．栀子、黄连、连翘均可治烦，但黄连之烦是烦悸，栀子之烦是烦闷，连翘之烦是烦而汗。黄连烦悸而心下痞，栀子烦闷而胸中窒，连翘烦汗而咽中痛。不过，临床三药常常合用。

大黄

一、应用

1 ．大黄证的客观指征为“口燥舌黄”，其舌质坚老，舌苔黄厚干糙，或如干焦锅巴状，笔者称之为“大黄舌”。

2 ．大黄体质：体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀，或大便秘结，口唇黯红，皮肤易生疮痘。血压偏高，或血脂偏高。

二、用量

仲景用大黄有三个剂量段：大量（6两，18g以上），攻下。中量（3－4两，10－12g），活血通经。小量（1－2两，3－6g），除痞退黄。

厚朴

一、应用

1 ．厚朴主治“腹满、胸满，兼治咳喘、便秘”。

二、用量

厚朴大量用于治疗腹潢。张仲景常用至半斤。如厚朴生姜半夏甘草人参汤中人参与厚朴的比例为1：8，如以1两为3g计算，则厚朴的剂量应达到24g为宜。而小剂量则用于治疗咳逆胸满、咽喉不利，量仅2－4两。

枳实

一、应用

1 ．枳实主治“胸腹痞满而痛且大便不通”者。

2 ．枳实与厚朴经常遇用，两者均能治胸腹满，但厚朴除满，是除胀满；枳实除满，是除坚满。厚朴除满不治痛，枳实除满且治痛。

3 ．按照目前用法，大便秘结者用枳实，腹胀满者用枳壳。

二、考证

古今枳实同名而异物，仲景所用枳实，即今之枳壳。对此，宋代沈括《梦溪笔谈》已经发现这个问题，他说：“六朝以前医方，惟有枳实，无枳壳，故本草亦只有枳实，后人用枳之小嫩者惟枳实，大者惟枳壳，主疗各有所宜，遂别出枳壳一条……，古人言枳实者，便是枳壳。”

薤白

仲景薤白方共四，薤白与瓜蒌同用者三，与枳实同用者二。

石膏

一、应用

1 ．石膏主治“身热汗出而烦渴、脉数或浮大、洪大者”。

2 ．黄芪、石膏均治汗出：黄芪主治汗出而肿，不烦；石膏主治汗出而渴，必烦。

3 ．石膏与桂枝均治汗：桂枝主治汗出而悸，其脉缓而迟；石膏主治汗出而烦渴，其脉滑数。

4 ．石膏、白术茯苓均治渴：石膏治渴而大饮热水，舌苔干燥或焦；白术茯苓治渴而不欲饮，舌苔薄白而润，舌体胖大，边有齿痕。

5 ．张仲景石膏多配粳米。张锡纯先生有石膏粳米汤。笔者则多配山药。

6 ．糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病中出现严重渴感、出汗等症状时，白汤可配伍人参同用，方如白加人参汤。

龙骨

龙骨脉：作为客观指征的脉芤动，脉浮大而中空，轻按即得，重按则无。一些体形羸瘦的患者也可见此脉象。

人参：总的看来，人参多用于消瘦或枯瘦之人。

麦门冬：主治“羸瘦而气逆、咽喉不利者”。

阿胶

一、应用：

1 ．阿胶主治“血证，又以便血、子宫出血、尿血”为主。

2 ．仲景使用阿胶，必见血证。临床上，患者有以出血为主诉者，也有不以出血为主诉者，可以询问其有无出血倾向。

3 ．又其人多面色萎黄或苍白，皮肤枯焦，爪甲无血色是其客观指征。

4 ．阿胶为“衄家”之专药。

当归：合用当归，其人多羸瘦状，皮肤多干枯，或如鱼鳞状。所谓的肌肤甲错，甚至有脱屑，其脉多细。

五味子

五味子与泽泻均治冒：五味子治冒兼见咳，泽泻治冒兼治小便不利。

桔梗

桔梗专治咽痛。

桃仁

一、应用

1 ．桃仁主治“肌肤甲错”者。

2 ．小便自利与否，是鉴别桃仁证的指征之一。